Neurology 珍珠和牡蛎：原发性脑血栓闭塞性脉管炎：年轻人中风的罕见鉴别诊断

Pearls

• 血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans [TAO]）通常发生在 40-45 岁以下且有大量吸烟史的男性中。

• 中小型血管与正常近端动脉和闭塞动脉附近的开瓶器样侧支受累是 TAO 的血管造影特征。

• 必须戒烟以阻止疾病进展和中风复发。

Oy-sters

• 必须排除远端栓子和闭塞的其他原因才能诊断 TAO。

• 开瓶器样侧支在 CT 或磁共振血管造影中可能会被遗漏或误解。

• 没有外周血管缺血并发症的原发性脑血管表现很少见，但存在此种可能。

一名 41 岁男性因急性左上运动神经元面瘫和构音障碍就诊。他在 26 岁和 35 岁时有复发性缺血性卒中的病史，伴有残留的轻微右偏瘫和协调障碍。既往卒中被归类为来源不明的栓塞性卒中，并开始使用乙酰水杨酸进行二级预防。患者除了重度吸烟者（>20支/天）25年外，没有血管危险因素。除了偶尔吸食大麻外，他没有任何非法药物滥用。他没有卒中、自身免疫性疾病或癌症的家族史。

弥散加权和液体衰减倒转恢复MRI显示右侧急性梗死和左侧大脑中动脉区域慢性梗死（图）。我们进行了全面的病因学检查，包括凝血病和法布里病的血清学筛查、药物筛查、颅外和颅内动脉的多普勒超声、心脏检查（包括 72 小时的动态心电图）以及经胸和经食管超声心动图，这些检查均无明显异常，特别排除了卵圆孔未闭作为潜在的心源性栓塞性卒中机制。

图：脑血管血栓闭塞性脉管炎的影像学表现（A）大脑的弥散加权成像。箭头表示右大脑中动脉区域（喙岛和鳃盖）发生急性梗死。（B）脑部液体衰减反转恢复成像。箭头表示左大脑中动脉区域（额叶区域）的慢性梗死。（C）脑动脉飞行时间血管造影。标签表示起源于右大脑前动脉的突出血管。（D）三维旋转血管造影的最大强度投影图像。放大倍数显示右大脑前动脉闭塞分支附近有螺旋状侧支。（英、女）大脑前动脉和左中动脉（E）和大脑后动脉（F）的脑血管造影。箭头和放大倍率表示闭塞血管旁边有开瓶器状的侧支血管。

由于飞行时间（time-of-flight， TOF）血管造影显示近端动脉未闭塞，但右前动脉区域有突出的小血管（图），提示动静脉畸形（AVM），我们决定进行数字减影血管造影（DSA），该检查排除了AVM，但显示大脑远端动脉多处狭窄和闭塞，周围环绕着开瓶器样侧支血管（图).回看TOF图像，这些起源于右大脑前动脉的螺旋状侧支已经可以在TOF图像上看到（图）。

在怀疑脑血管炎的情况下，我们进行了全身性血管炎的抗体筛查，包括抗中性粒细胞胞浆（ANCA）、抗核（ANA）和可提取核抗原（ENA-A）、心磷脂和抗双链 DNA 抗体（抗 dsDNA），结果为阴性。脑脊液分析无明显异常（细胞计数 3 MPt/L [参考文献 <5]，蛋白水平 388 mg/L [150-450 mg/L]，葡萄糖 3.56 mmol/L [2.8-4.4 mmol/L]，乳酸 1.66 mmol/L [1.3-2.4 mmol/L]），包括莱姆病、神经梅毒、单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒 PCR 的抗原检测。我们进一步讨论了软脑膜活检，但患者拒绝了。

基于没有其他卒中病因、DSA结果、年龄和吸烟状况，我们怀疑血栓闭塞性脉管病（TAO）是卒中病因。下肢多普勒超声一致显示双侧小腿动脉闭塞临床无症状，DSA 证实了这一点。患者未报告任何雷诺现象、肢体疼痛或缺血。抗体检测显示 G 蛋白受体自身抗体针对 α1 受体和内皮素 A 受体。红细胞沉降率（4 mm/1 小时 [参考文献<15 mm/1 小时]）和 C 反应蛋白（0.7 mg/L [<5.0 mg/L]）水平在正常范围内。

诊断为TAO后，我们强烈建议停止使用烟草和大麻。患者接受了口服伐尼克兰药物，并被转诊到我们的戒烟门诊和中风随访计划。出院时，患者已从面瘫和构音障碍中恢复过来。患者减少（<5支/天），但在随访3个月后没有戒烟。在此期间，他没有进一步的脑或外周血管缺血并发症。

讨论

血栓闭塞性脉管炎于 1879 年首次被描述，并于 1908 年被归入目前的内涵，是一种非动脉粥样硬化性节段性炎症性疾病，累及中小型动脉和静脉，最常见于下肢和上肢。也有其他血管区域受累的报道。血栓闭塞性脉管炎患者脑血管受累很少见，但已有临床、血管造影和病理学表现的报道。历史神经病理学数据提出了两种类型的脑 TAO：1 型与大动脉变化相关，2 型与中小动脉变化相关。

TAO 通常发生在 40-45 岁以下有长期和大量吸烟史的男性中。在闭塞动脉附近有正常近端动脉和开瓶器样侧支的中小型血管受累是 TAO 的血管造影特征。这些特征和排除远端栓塞或闭塞的其他原因是 TAO 的主要诊断标准。组织学是确定明确诊断的金标准，但由于与活检相关的风险，在临床实践中很少使用。除非患者出现异常特征，否则很少需要活检进行诊断。

TAO的发病机制尚不清楚。有强有力的证据表明，吸烟对疾病的发病和进展至关重要。讨论了潜在的免疫介导机制。详细来说，免疫功能正常细胞、升高的促炎细胞因子和抗炎细胞因子以及各种自身抗体，包括抗内皮抗体、针对血管壁结构（如弹性蛋白和胶原蛋白）的抗体、抗心磷脂抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体已在 TAO 患者中鉴定出来。

尽管它们被广泛使用，但没有证明在 TAO 中使用类固醇或血小板功能抑制剂（如乙酰水杨酸）的证据。最近，在 11 例 TAO 患者中有 9 例发现了针对与延长血管收缩相关的 G 蛋白偶联受体的激动性自身抗体，免疫吸附治疗的初步研究表明，晚期疾病的治疗效果很有希望。根据这些数据，在我们的患者中鉴定出 α1 受体和内皮素 A 受体自身抗体，我们讨论了免疫吸附疗法。然而，由于患者在戒烟方面挣扎，免疫吸附被推迟了，这应该是这种昂贵的标签外治疗的先决条件。需要进行随机对照试验，评估免疫吸附和药物的有效性。在继续吸烟的患者中，血管事件和截肢的风险明显更高，而唯一行之有效的预防疾病进展的治疗策略是完全停药。我们没有发现任何研究调查TAO伴脑血管受累的长期结局。在既往的脑 TAO 病例报告中，患者在 1 年的随访期间戒烟且无症状。

本病例报告应提高人们对 TAO 作为年轻成人卒中的罕见病因的认识。对于有明显吸烟史的年轻卒中患者，应考虑 TAO。没有外周血管缺血并发症的原发性脑血管表现很少见，但可能。必须戒烟以阻止疾病进展和中风复发。目前尚无循证致病治疗。

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。