Ali Krisht教授是位备受尊敬的神经外科学教授，服务于美国小石城CHI St.Vincent North医院。作为阿肯色神经外科研究院（ANI）的院长和首席神经外科医生，他在脑血管病、垂体瘤和颅底肿瘤领域发表了系列经典论著。
Ali Krisht教授在海绵窦、脑动脉瘤和胶质瘤手术治疗方面作出的开创性贡献，为他赢得了多个奖项，其中包括2019年的Herbert Olivecrona奖（被誉为神经外科的诺贝尔奖）。Castle Connolly和“当代神经外科”均将他评为美国顶尖1%的神经外科专家。毫无疑问，他是先进显微神经外科领域的杰出领袖之一。
脑医汇-神外资讯有幸获得了对Ali Krisht教授经典著作进行中文翻译和传播的独家授权，将陆续通过连载发布，方便大家分享学习。
特别感谢ANI显微神经外科解剖室联合主任蔡理医生对Krisht教授经典著作的整理，同时感谢复旦大学附属华山医院宋剑平主任医师在内容整理及组织编译、审校工作上的辛勤付出。
以下是第十五期内容：《椎动脉（VA）和小脑后下动脉（PICA）动脉瘤的远外侧入路手术策略》。感谢福建医科大学附属第一医院神经外科刘见医生，以及蔡理和宋剑平主任医师的编译校对。
摘要：
结论：通过对枕骨大孔区域显微外科解剖学的了解，远外侧入路可以根据该区域动脉瘤的具体解剖位置和形态结构进行调整，并取得良好的手术效果。
涉及枕骨大孔和斜坡下部区域的动脉瘤包括：VA囊状动脉瘤、VA梭状动脉瘤以及VA夹层动脉瘤；椎-基底动脉交界区（VBJ）动脉瘤；以及PICA近端动脉瘤。该区域的动脉瘤占颅内动脉瘤的3%[23]。根据动脉瘤的解剖位置和形态，我们可以采用不同的入路进行手术治疗。传统上，一般采用的是枕下中线开颅术[10,27]。然而，当病变越靠近枕骨大孔或者越远离中线时，就越难以在不扩大颅底开颅的情况下，用此种入路来充分观察该区域内的所有解剖细节。以前曾用腹侧入路治疗靠近中线的病变，但后来因并发症较高而放弃[20,27]。这些早期的手术被远外侧入路或其改良方法所取代。
根据骨质被切除的程度，VA和VBJ区域的远外侧入路使用的术语有所不同。这些术语包括枕骨下外侧入路、枕骨下后侧入路、后外侧入路、背外侧入路、远外侧入路、极外侧入路、经髁入路、髁上入路、髁旁入路和经髁窝入路[2-4,6,11,13,14,18,19,21,22,24,26,28]。为了简化与该区域动脉瘤治疗方法相关的概念，我们只描述了暴露这些病变所需要涉及的手术解剖特点。
临床材料和方法
术中神经电生理监测
入路选择
涉及VA的动脉瘤从病变同侧入路。对于累及VBJ的动脉瘤，手术方法和范围的选择基于多个因素，包括动脉瘤的位置、大小和突起方向；是否存在蛛网膜下腔出血；VA的大小和形状，以及某些患者乙状窦和颈静脉球的位置和大小。例如，在处理巨大的破裂动脉瘤时，最好的方法是将动脉瘤顶移开，以便可以直视动脉瘤基底部。相反，在处理未破裂的小动脉瘤时，直视动脉瘤可能会更容易使用夹子处理病变基底部。为了实现近端控制，最好从优势VA一侧接近动脉瘤。如果VA大小相同且位置对称，则非优势的颈静脉球同侧可能成为决定从哪一侧入路的因素。
患者体位
病人的体位取决于几个重要因素，如入路方式、病变的性质以及病人的个体特征。这些因素包括计划切口和开颅手术的位置、患者的体重和身高以及患者颈部的长度、厚度和活动度。对于体重正常、颈部较长的普通患者，如果计划进行旁正中切口，我们会采用俯卧位，并将患者颈部向同侧轻微旋转。对于肥胖和/或颈部短粗的患者，我们更倾向于采用坐姿。这将有助于改善通气和静脉引流，使大脑得到更好的松弛。
如果采用远外侧入路，则将患者置于侧卧位，45˚倾斜。头部保持中立，以维持VA的正常解剖走向。肩部向下牵拉并绑扎，以避免阻碍进入手术视野。我们在乳突后方4厘米处采用略微弯曲的垂直切口（曲棍球棒切口），从上项线向下延伸至C-4水平的胸锁乳突肌前缘，向前翻折皮瓣。最表层的肌肉由胸锁乳突肌和头夹肌构成。将浅层肌肉一起从枕骨处分离，并向下方和前方牵拉。这样，与线性切口相比，我们到颅颈交界处的距离最短，侧方入路也不会受到牵拉肌肉的阻碍，从而可以在更短的距离内用更短的器械进行手术，并提高灵活性。另一方面，这种厚而血管丰富的皮瓣很容易在闭合时重新缝合，从而将脑脊液漏的风险降至最低。
如果想要进行搭桥手术，则通过逐层解剖肌肉来保留枕动脉。在乳突尖下方约1厘米处，通过枕下三角区触摸并暴露寰椎横突。该三角区内侧由头后大直肌构成，上外侧由头上斜肌构成，下外侧由头下斜肌构成。VA的水平段通常沿寰椎板上的凹槽，在这个三角区内走行。暴露枕下三角区后，就可以看到VA复合体（枕下海绵窦）周围复杂的静脉腔[1,5,25]。枕下海绵窦区域的解剖可能会导致急剧性静脉出血，但如今只需通过一个小窗口注射1ml Tisseal胶即可轻松处理，从而使静脉渗出显著减少。这样，VA的解剖就不会再像以前那样困难了。然后就可以在完全可视的情况下，在硬膜外对VA复合体进行分离，并在需要时进行移动。然后确定C-1和C-2椎弓根。VA垂直段穿过C-2椎弓根的腹侧，应予以保留。C-1椎弓根可以根据需要切断，以便更好地暴露VA。然后以VA肌支作为地标，识别出VA的硬膜入口，因为该分支向中间延伸，正好在VA进入硬脑膜之前。
开颅技术
根据VA的不同节段（图1和图2），开颅手术有以下三种选择。
1）对于位置较远的PICA动脉瘤和/或涉及VA中三分之一的病变，开颅术采用标准的旁正中枕下入路。开颅手术从中线延伸，包括枕骨大孔的后外侧，向下延伸部分与颅底区域齐平（图2和图3）。
2）对于发自VA近1/3节段的PICA动脉瘤（图2和图3），上述开颅手术需进一步向下延伸。在这一延伸线的外侧，磨除上内侧部分，直到可以满意地观察到动脉瘤基底部近侧的VA。在切除同侧的半个C-1椎弓后，可以使用手术显微镜视野从内侧扩展到外侧，从而进一步提高观察效果。
3）当需要远外侧入路时，如处理VBJ区域的动脉瘤时，枕下开颅手术从中线内侧延伸至乙状窦外侧，包括枕骨大孔（图2和图3）。打开乳突，将乙状窦完全骨化至其与颈静脉球的交界处，这样就可以移动这些结构，以获得更多的侧面暴露。
图1. 尸体解剖照片，硬膜内VA的近段（粉色）、中段（蓝色）和远段（黄色）。
图2. 后颅底的下视图，显示骨质切除的范围与VA动脉瘤发起位置有关。A：枕下外侧开颅手术（建议用于治疗VA中段动脉瘤；见图3A）；B：扩大枕下外侧开颅手术，并在枕髁的上内侧进行额外钻孔（建议用于治疗VA近段动脉瘤；见图3B）；C：远外侧开颅手术，进一步磨除枕髁，并磨除乳突，以骨化乙状窦直至颈静脉球区域（建议用于治疗VA远段动脉瘤；见图3C）。
图3. VA动脉瘤的血管造影，动脉瘤分别来自VA的中段（A组，PICA动脉瘤）、近段（B组，PICA动脉瘤）和VBJ（C组）。黑线表示动脉的近段、中段和远段。
硬膜内步骤
结论
枕下外侧入路的范围应根据涉及VA或PICA的血管病变的具体解剖位置和形态结构来确定，同时还要考虑可能存在的蛛网膜下腔出血。采用适当的手术策略可以改善病变的可视性，使显微手术治疗更加安全，从而获得更好的手术效果。
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