本研究旨在探讨首通效应（first pass effect，FPE）对后循环急性缺血性卒中（PC-AIS）患者预后的影响，以及FPE的独立预测因素。

对因PC-AIS而接受取栓治疗（endovascular treatment，EVT）的患者临床资料进行了一个多中心的回顾性研究。根据是否达到FPE将患者分为FPE组和多次再通（multiple pass effect，MPE）组（定义为进行多次取栓操作或接受补救治疗后eTICI分级≥2c），并进行了比较。根据是否成功再通（定义为eTICI分级≥2b50），将患者分为改良FPE组（modified FPE，mFPE）和改良MPE组（modified MPE，mMPE）进行进一步的比较分析。分析探讨了FPE与患者90天临床预后之间的关系以及其独立预测因素。

在次要的临床结果中（定义为mRS≤2），FPE组的比例也显著更高（52.2% vs 32.5%，p＝0.004）。

共有328名患者参与了这项研究，其中FPE组有69例患者（21%）。在主要的临床结果中，FPE组比MPE组表现出明显优势（65.2% vs 44.8%，p＝0.003）。在mFPE组中也观察到了类似的临床结果。FPE被证明是良好预后的独立预测因素（aOR 2.23, 95%CI 1.06-4.73，p＝0.036）。闭塞位置位于基底动脉远端、选择抽吸作为首选的取栓术式或者抽拉结合，以及心源性卒中病因，都是FPE的正面预测因素。而高血压病和全身麻醉方式都是FPE的负面预测因素。

对于因大或中型血管闭塞导致PC-AIS的患者，FPE与良好的临床预后显著相关。在PC-AIS的EVT中，首选抽吸或抽拉结合技术以及避免使用全身麻醉有助于更好地实现FPE。

首通效应；卒中；后循环；取栓治疗；临床预后

在这项多中心、回顾性、观察性队列研究中，连续纳入了2019年1月至2023年6月在首都医科大学宣武医院、南阳市中心医院、江苏省人民医院以及济南市中心医院因后循环大或中血管闭塞接受取栓治疗的患者。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）临床诊断为急性后循环大或中血管闭塞性缺血性脑卒中；（3）发病至腹股沟穿刺时间≤24小时，并接受取栓治疗；（4）术前经CTA/MRA证实为急性后循环大或中血管闭塞（闭塞部位为椎动脉V4段、基底动脉、大脑后动脉P1段）；（5）本次卒中发病前mRS评分≤1分。排除标准：（1）术前经CT/MRI证实后循环供血区已显示大面积脑梗死，定义为后循环Alberta卒中项目早期CT评分（posterior circulation-Alberta Stroke program Early CT score，pc-ASPECTS）＜6分；（2）NIHSS评分＜6分；（3）接受血管成形术或支架植入术作为首选治疗方式；（4）血管病变为串联闭塞；（5）存在其他干扰临床结局评估的疾病（如癌症、肾功能衰竭、严重心肺疾病等）；（6）临床和影像资料不完整或失访。

FPE定义为：（1）取栓装置单次通过/使用；（2）闭塞血管及其下游区域接近完全或完全再灌注(eTICI 2c/3)；（3）无需补救治疗。

MPE定义为：多次取栓或进行了任何补救操作后闭塞血管及其下游区域接近完全或完全再灌注(eTICI 2c/3)。

改良FPE（mFPE）定义为：最终eTICI≥2b50，其余标准均满足FPE标准。

改良MPE（mMPE）定义为：最终eTICI≥2b50，其余标准均满足MPE标准。

收集基线临床资料、影像学资料和手术资料。由3名神经介入科医生和3名影像科医生组成的核心影像实验室进行影像判读。所有6名医师均对患者的临床信息不知情。在出现差异的情况下，将由核心实验室进行联合判读。所有记录的NIHSS评分和90天的mRS评分均由对患者临床信息不知情且经过培训的神经介入医师进行面对面或电话随访评估。

主要临床结局定义为EVT后90天的临床良好预后率，即mRS评分为0–3。次要临床结局为EVT后90天的临床功能独立率，即mRS评分为0–2。安全性结局包括90天的死亡率（mRS=6）、任何颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）、症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，SICH）以及术中操作并发症（定义为动脉穿孔、动脉夹层、远端栓塞）。

使用SPSS 27.0软件进行数据处理。通过直方图和Kolmogorov-Smirnov检验评估数值变量分布的正态性。正态分布数据表示为均值±标准差（standard Deviation，SD），使用独立样本t检验进行组间比较。非正态分布的数值变量以中位数和四分位数间距（interquartile rang，IQR）表示，并使用Mann-Whitney U检验进行组间比较。分类变量以数字和百分比表示，并使用Pearson卡方检验或Fisher精确概率检验进行组间比较。采用二元logistic回归模型评估FPE、mFPE与临床结局的相关性，并确定FPE和mFPE的预测因素。年龄和性别作为混杂因素直接纳入多因素logistic回归模型，且单因素分析中p＜0.1的其他变量也被纳入其中。对于所有分析，p＜0.05被认为具有统计学意义。

在这项回顾性研究中，602例被诊断为L-MVO所致PC-AIS的患者接受了EVT。274例患者因符合排除标准而被排除在外。最后，共有328例患者被纳入本研究，272例（83%）患者获得完全再灌注。在主要研究中，其中FPE组有69例患者（21%）。在成功再灌注的亚组分析中，mFPE组有89例患者（27%）。

FPE组表现出以下特征：年龄较大（67[59-74] vs 63[55-69]，p=0.006），心房颤动病史比例较高（46.4% vs 11.8%，p=0.001），高血压病（56.5% vs 75.9%，p=0.002）和吸烟（27.5% vs 46.8%，p=0.005）占比较低。类似的结果在mFPE组也有发现。

此外，mFPE组和mMPE组之间的基线NIHSS评分和基线格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）评分存在统计学差异，mFPE组的NIHSS评分较高（31[17-35] vs 21[15-35]，p=0.023），GCS评分较低（7[5-11] vs 9[6-11]，p=0.02）。FPE组从穿刺到再灌注的时间更短（34[25-45] vs 68[55-86]，p＜0.001），mFPE组也类似。

FPE组表现出明显高于MPE组的良好预后率（65.2% vs 44.8%，p=0.003）和功能独立率（52.2% vs 32.5%，p=0.004）。关于安全性结局，尽管FPE组的sICH发生率较低（5.8% vs 16.3%，p=0.027），但FPE和MPE在90天死亡率方面没有观察到显著差异（17.4% vs 27.6%，p=0.091）。FPE组的手术并发症发生率（4.3% vs 12.8%，p=0.049）和ICH（5.8%对16.3%，p=0.027）明显较低。

同样，mFPE组的90天良好预后率（58% vs 41.3%，p=0.009）和功能独立率（45.7% vs 29.6%，p=0.008）显著高于mMPE组。两组的90天内死亡率、ICH、SICH以及术中并发症率均未发现明显统计学差异。mFPE与90天良好预后（aOR 1.93，95%CI 0.96-3.88，p=0.063）和功能独立（aOR 1.72，95%CI 0.74-4.01，p=0.206）呈正相关，并且与90天内的死亡率呈负相关（aOR 0.80，95%CI 0.41-1.56，p=0.508）。

在多元logistic回归分析中，闭塞位置位于基底动脉远端（aOR 3.98，95%CI 1.16-13.7，p=0.028）、首选抽吸技术（aOR 5.96，95%CI 1.06-33.61，p=0.043）或抽拉结合技术（aOR 7.56，95%CI 1.27-45.09，p=0.026）和病因为心源性栓塞（aOR 10.86，95%CI 3.40-34.70，p＜0.001）是FPE的独立正面预测因素。高血压病（aOR 0.44，95%CI 0.20-0.97，p=0.041）和全身麻醉（aOR 0.18，95%CI 0.07-0.44，p＜0.001）是FPE的独立负面预测因素。

首选抽拉结合（aOR 4.05，95%CI 1.09-15.10，p=0.037）和心源性栓塞病因（aOR 8.57，95%CI 2.97-24.73，p<0.001）是mFPE的独立正面预测因素。全身麻醉（aOR 0.18，95%CI 0.09-0.39，p<0.001）是mFPE的独立负面预测因素。

在这项多中心回顾性研究中，共连续纳入了328名因PC-AIS接受取栓治疗的患者。与MPE组相比，FPE组的临床预后更好，且FPE是90天良好预后的独立预测因子。在mFPE组与mMPE组的对比中有着类似的结果。FPE的独立正面预测因子包括闭塞位置于基底动脉远端、取栓术式首选抽吸或抽拉结合、病因为心源性栓塞。高血压病及全身麻醉的麻醉方式为FPE的独立负面预测因子。

在这项研究中，接受EVT的PC-AIS患者的FPE发生率为21%，与亚洲人群的报道相似，但低于西方国家报道的FPE发生率。造成亚洲人群FPE发生率低于西方人群的原因，可能是由于亚洲人群中大动脉粥样硬化型卒中占比较高所导致的。在本研究纳入的人群中病因为大动脉粥样硬化型的患者比例为68%，这一比例远高于先前西方人群的报道（28.8%-35%。病因为大动脉粥样硬化型的部分患者取栓术后仍存在重度血管狭窄，可能需要进一步的补救治疗（例如球囊成形术、支架置入术）以维持前向血流，因此降低了FPE的发生率。

先前的研究主要比较了FPE与非FPE，其中非FPE组包括较高比例的未能成功再通的患者（eTICI<2b50）。然而，既往研究已经确定了较低的eTICI分级与较差预后之间存在显著相关性。因此，在不排除具有不同eTICI等级的人群的情况下，将FPE与非FPE直接进行比较会使评估FPE对于预后的影响变得不太直观。在MR CLEAN注册研究中，将FPE与MPE进行了比较，但在临床结局方面未观察到显著的统计学差异。本研究排除了不同eTICI等级对结果的影响，并更直接地证明了FPE在PC-AIS中的益处。本研究表明，与MPE相比，FPE增加了获得良好临床结果的可能性。FPE组以及mFPE组在90天时良好和功能独立结局的比例显著更高，这与之前的研究一致。此外，在调整了性别、年龄、基线NIHSS评分、病因、闭塞位置、IVT、侧支循环和穿刺再灌注时间这些混杂因素后，FPE、mFPE与良好结局呈正相关，与90天死亡率呈负相关。这可以归因于以下几个因素：首先，单次通过显著缩短了从穿刺到再灌注的时间，从而可以更快地对缺血性脑组织进行再灌注；其次，多次通过可能会增加基底动脉穿孔分支受伤的风险。；最后，多次通过可能会加重内皮损伤，导致进一步的颅内缺血或出血事件。然而，FPE对90天功能独立性的影响没有统计学意义，且在对ICAS病因亚组的分析中也发现了这一现象。Sun等人之前在亚洲人群中进行的登记研究中也观察到了这种现象，而在西方人群中没有发现类似的报道。这一结果可能与亚洲人群中大动脉粥样硬化的患病率较高有关。达到FPE意味着在首次取栓操作后没有进行额外的补救措施（包括动脉溶栓）。在大动脉粥样硬化为主要病因的亚洲人群中，大部分患者先前已存在的血管狭窄和受限的微循环灌注可能会限制FPE的进一步获益。

在调整混杂因素后发现，病因为心源性栓塞是FPE的独立正面预测因子，这与既往的研究一致。这一发现可能是由于心源性卒中血栓中血小板含量较低，从而促进了FPE的实现，这在既往的研究中已得到证实。此外，首选抽吸取栓或抽拉结合取栓技术也是FPE的独立正面预测因子。过去的研究中也发现了首选抽吸更容易实现FPE。这可以用以下原因来说明：首先，使用大口径的中间导管能够限制或阻断正向血流，从而减少血栓远端逃逸的风险；其次，既往研究表明血管曲率显著影响支架取栓的效率，闭塞部位迂曲的血管可能会影响取栓支架与血栓的结合，在V4/BA进行支架取栓时，通常需要将支架远端置于BA/PCA以完全覆盖血栓，血管弯曲度显著影响支架取栓的效率；最后，由于支架取栓前需要将微导丝穿过血栓的这一步操作更容易引起远端栓塞，而直接接触抽吸可降低这一风险。

这项研究还发现全身麻醉是FPE的独立负面预测因子。Aubertin、Zhao,C和Terceno等也观察到了在FPE中全身麻醉的占比更低，但既往研究没有深入探讨这一现象。这可能是由于全麻下患者存在潜在的过度通气和低血压所致。过度通气可诱发脑血管收缩，导致脑血流量减少。此外，低血压会进一步减慢颅内血流。由于脑血流量的减少，不仅会导致内源性或外源性溶栓物质难以到达闭塞部位，并且会导致闭塞部位血流停滞从而进一步增加血栓负荷。这一系列的病理生理反应使FPE的实现更具有挑战性。

这项研究为PC-AIS的亚洲人群取栓治疗中的FPE获益提供了证据，并为这些患者实现FPE提供了更可行的方法。然而，这项研究具有几个局限性：首先，由于回顾性非随机研究的设计存在不可避免的选择偏移；其次，未进一步收集抽吸导管的口径及闭塞血管与抽吸导管直径的比值，无法进一步评估抽吸导管尺寸对于FPE的影响；最后，可能需要进一步研究实验室生化指标对FPE的潜在影响。

在这项研究中，FPE在PC-AIS的亚洲人群取栓治疗中发生率为21%。FPE与更好的临床结果相关，是90天良好预后的独立预测因素，而大动脉粥样硬化型病因可能限制了FPE的进一步获益。FPE的正面预测因素包括病因为心源性栓塞、闭塞位置位于BA远端以及首选接触抽吸或抽吸结合技术，而高血压病和全身麻醉是负面预测因素。