患者，女性，31岁，因“右耳搏动性耳鸣2年”入院。2年前，患者无明显诱因出现右侧耳鸣，呈搏动性，节律同心脏搏动，无头晕、听力下降，无耳痛、耳闷、外耳道流脓。右侧卧位时耳鸣症状减轻。入院查体：按压右侧颈静脉时耳鸣症状减轻。神经系统查体：未见明显异常。无特殊病史。

入院诊断：右耳搏动性耳鸣。

图1. 颅底CT无明显异常。

图2.头颅MRV示右侧横窦、乙状窦纤细，左侧横窦、乙状窦交界区重度狭窄。

全脑血管造影动脉期、毛细血管期造影无明显异常。静脉期：右侧横窦、乙状窦纤细，左侧横窦、乙状窦交界区重度充盈缺损。

图3.右侧颈内动脉造影

静脉窦测压：泥鳅导丝导引4F椎管置于右侧颈静脉孔区，微导丝导引Renegade微管头端超选至右侧横窦，反复尝试微导丝不能通过窦汇进入上矢状窦，横窦造影示右侧横窦、乙状窦纤细。泥鳅导丝导引4F椎管置于左侧颈静脉孔区，微导丝导引Renegade微管头端置于上矢状窦造影右侧横窦未见显影，左侧横窦、乙状窦交界区重度充盈缺损。

图4.上矢状窦造影

静脉窦测压：上矢状窦测压为32mmHg，窦汇测压为33mmHg，左侧横窦狭窄远心端测压为32mmHg，狭窄近心端测压为18mmHg，左侧颈静脉测压为8mmHg；右侧横窦近窦汇处测压为23mmHg，右侧横窦、乙状窦测压为22mmHg，右侧颈静脉测压为8 mmHg；。

图5.静脉窦测压示意图

静脉窦支架置入术：术前口服双联抗血小板聚集治疗足疗程，采用全身麻醉，左侧股动脉穿刺置鞘，将4F椎管头端置于左侧颈内动脉，右侧股静脉穿刺置鞘，将8F导引导管头端置于左侧乙状窦近狭窄部， Renegade微导管头端置于上矢状窦，经Renegade微导管造影可见右侧横窦起始部纤细，左侧横窦、乙状窦交界区重度狭窄。

图6.术中上矢状窦造影

术中使用AVIATOR 6.0mm*20mm 球囊扩张左侧横窦乙状窦狭窄部，球囊扩张后送入Precise 8mm*40mm支架定位准确后释放至狭窄处，复查造影显示支架位置良好、管腔通畅，静脉回流良好。全麻苏醒后，右侧搏动性耳鸣症状完全消失。

图7静脉窦支架置入术后

患者中年女性，以右侧搏动性耳鸣为主要临床表现。搏动性耳鸣是一种有节律的耳鸣，是由患者头颈部的血管或肌肉产生，并通过骨骼、血管和血流传导至耳蜗而被感知，约占耳鸣患者的4%。根据血管来源可分为动脉源性搏动性耳鸣和静脉源性搏动性耳鸣。静脉源性搏动性耳鸣主要是由静脉窦血流动力学改变引起，当血流量增加或管腔异常致血流撞击管壁时发出杂音，经骨导传导至邻近内耳结构，出现和心脏搏动一致的搏动性耳鸣。近年的文献报道指出，乙状窦-乳突异常是引起静脉性搏动性耳鸣的常见原因之一。较为常见的乙状窦异常包括乙状窦憩室、横窦乙状窦交界区狭窄、乙状窦骨壁缺损、乙状窦血栓等，乙状窦憩室占全部静脉性搏动性耳鸣病因的22%。该患者脑血管造影显示右侧横窦纤细，特别近窦汇处更为明显，静脉回流时易形成湍流，而在左侧横窦、乙状窦交界区成形狭窄后，经右侧横窦回流血液增加，右侧横窦湍流更为明显，继而传至右侧耳蜗形成搏动性耳鸣。

耳鼻咽喉科学者认为乙状窦－乳突相关静脉源性搏动性耳鸣发病病理生理基础包括：①气房型乳突，且存在乙状窦憩室，单个或多个部位。②乙状窦骨壁局灶性菲薄③患侧为优势引流侧。④女性多见，有文献指出静脉源性搏动性耳鸣和女性易患良性颅内高压综合征关系密切。上述局部解剖因素的异常存在，优势引流侧静脉血管内的血流湍流加剧，声强增大，声波可经无骨壁阻挡的菲薄乙状窦软壁或憩室经含气充分的乳突-听骨链传达内耳，产生搏动性耳鸣。所以，如能降低静脉内血流声强、消除静脉内湍流、重建乙状窦前壁骨壁，阻断声波经含气乳突腔的传导就能消除搏动性耳鸣。鉴于此，耳鼻咽喉科治疗静脉源性搏动性耳鸣手术要点在于牢固重建乙状窦前壁骨壁、回纳或包纳乙状窦憩室，从而消除搏动性耳鸣。他们认为：① 用骨蜡加固后的乙状窦骨壁较前增厚，能更好的起到隔音墙的作用，阻断乙状窦内产生的与脉搏一致的声音的传导；②术中切除了部分乳突骨质及气房后，减弱了声音的骨传导，从而进一步弱化了血管内搏动性声信号的传导；③乙状窦骨壁菲薄处常有较大的乳突气房，此处的乳突气房可能充当了共鸣腔的作用，放大了乙状窦内产生的搏动性声音，术中磨除菲薄处的乳突气房后，共鸣腔的作用消失，从而弱化了搏动音的传导。该患者除具备女性与颅内高压外，并不具备耳鼻咽喉科学者认为的其他静脉源性搏动性耳鸣发病病理生理基础特点。相反，该患者的搏动性耳鸣产生于非优势引流侧，耳鸣侧也不具有局灶性乙状窦骨壁菲薄和乙状窦憩室的特点。参照耳鼻咽喉科手术策略，该患者并不适合耳鼻咽喉科手术治疗方案。同时，我们认为以上手术策略仅仅是解决搏动性耳鸣症状，并未解决产生搏动性耳鸣解剖学病变基础，同时也不能消除合并高颅内压患者颅内高压问题。与其说上述手术方案治标不治本，不如说其对静脉源性搏动性耳鸣病理生理基础认识不够全面。在我们的研究中，发现静脉源性搏动性耳鸣常合并横窦、乙状窦交界区狭窄，伴或不伴有颅内高压，针对类似病例我中心行静脉窦支架成形术，术后患者搏动性耳鸣症状消失。在该病例中，患者右侧搏动性耳鸣，左侧横窦、乙状窦交界区重度狭窄，支架成形消除狭窄，左侧横窦、乙状窦静脉引流增加，相对右侧纤细的横窦静脉引流量减少，避免涡流产生搏动性耳鸣，临床症状完全缓解。该病例搏动性耳鸣源于右侧静脉窦，支架成形解除左侧横窦、乙状窦狭窄，消除右侧搏动性耳鸣；同时该病例治疗策略也证实了静脉窦狭窄所致搏动性耳鸣的病理生理过程，可谓声东击西，方见真知。