铅衣骑士说丨张庆荣、凌海平教授：眼动脉段微小动脉瘤支架辅助栓塞术

引

言

本期病例看点: 微小动脉瘤治疗

微小动脉瘤特点：瘤腔小、微导管到位困难、且微导丝较难提供稳定支撑，使用支架辅助栓塞技术需要双系统同时操作手术操作难度较高。由于瘤腔小，可操作空间局限，弹簧圈成篮困难，填塞弹簧圈时遇到阻力不能强行填塞，选圈不合适可能出现弹簧圈不能完全填入瘤腔内，发生在大脑前动脉A1段或大脑中动脉M1段主干或其他特殊解剖部位 (如骈周、骈缘动脉等) 的微小动脉瘤，微导管塑形及到位明显较其他部位的动脉瘤困难，国外有些学者报道微小动脉瘤栓塞术中发生破裂的风险比其他动脉瘤高出5倍。不过，也有研究证实颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血或脑内血肿形成出血量的多少与动脉瘤大小无关。

本期病例

病例信息

患者：女性，51岁。

主诉：“颅内动脉瘤栓塞术后3年余”入院。

现病史：

患者于2020年7月体检时头颅MRA提示左侧颈内动脉海绵实段动脉瘤。后至我院门诊就诊，于2020-07-31全麻下行“脑血管造影+左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤支架辅助栓塞术”，术中见左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，指向内下，大小约:3.8*7.2*7.3mm，瘤体欠规则，术中栓塞左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤；右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，指向内下，大小约:1.8*1.3*1.4mm，瘤体尚规则，本次不处理，手术顺利，患者康复出院。

患者2021年1月复查脑血管造影提示栓塞动脉瘤愈合好，未处理动脉瘤无显著变化。

近期复查就诊于我院，门诊拟“手术后随诊检查”收治入院。右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤栓塞。

既往史：患者神志清楚，精神可，左侧面肌痉挛，无头晕、头昏发作，无咳嗽咳痰，无胸闷、胸痛、腹泻，无肢体乏力及感觉异常发作,饮食睡眠可，二便如常。

术前影像

➢术前造影

术前-正位造影

术前-侧位造影

➢术前3D重建

术前-3D旋转

3D测量-动脉瘤体：1.39*1.26*1.17mm

手术策略

患者动脉瘤位于眼动脉段，结合术前影像测量此动脉瘤为微小动脉瘤，理论破裂出血的风险较小，建议临床随访。由于患者颅内动脉瘤多发，心理负担较大并强烈要求治疗，经过多次沟通后，计划行“传统及支架辅助弹簧圈栓塞术”治疗。

采用支架辅助栓塞，对于选择支架网孔大小要求较高，支架网孔必须可以有效阻挡直径1-1.5mm的弹簧圈稳定在瘤内中，避免“跑圈”的风险，在现有支架类型中编织支架的特点刚好可以满足需求。（动脉瘤体：1.39*1.26*1.17mm）

此病例计划选择LEO+编织支架，LEO+支架网孔采用滑动单元格的设计，可以很好阻挡弹簧圈逃逸，且LEO+支架金属覆盖率较高可以有效促进动脉瘤愈合。如术后动脉瘤未完全愈合，需要补充治疗LEO+支架的网孔也可比较容易通过穿网孔技术进行补充治疗。

手术耗材

8F穿刺短鞘

5F多功能造影导管

0.035" 导引导丝

Ballast 088长鞘

0.014" 微导丝

Vasco 21

LEO+ 3.5*18mm 支架

Coil 1.5*3cm

手术过程

以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺置入8F动脉鞘，通过5F造影导管同轴上高Ballast 088长鞘到达岩骨水平段，到位手推“冒烟”确认导管位置。

造影导管超选

Ballast 088长鞘跟进

造影确认位置

Ballast 088长鞘体外展示

➢微导管到位

Vasco 21导管超选跟进到M1段，微导丝导引弹簧圈导管超选进入微小动脉瘤腔内，微导管到位后造影确认导管位置，准备填塞弹簧圈。

微导管超选到位

导管到位后造影

➢支架释放过程：

支架释放1：将动脉瘤囊内填塞适当弹簧圈后，采用远端平直段打开，回拉锚定的方式释放LEO+ 3.5*18mm支架；

支架释放2：支架释放到动脉瘤颈口时，保持系统张力缓慢释放直到完全释放支架；

支架释放3：适当跟进支架导丝，并左右旋转推送杆，确保支架推送杆与支架分离后，缓慢回撤支架导丝。

术后情况

➢术后造影

术后正侧位造影

➢术后即刻CT

术后CT：未见颅内新发出血

➢术后支架重建

支架贴壁良好

药物管理和抗栓方案

➢术中及术后抗栓方案管理

术中

正常肝素化，支架释放后团注替罗非班5ml（0.05mg/ml），同时半量静脉泵注3ml 持续12小时。

术后：

常规双抗，阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg口服3个月。

术者体会

LEO+支架应用体会

LEO+系列支架特点：

在本病例中LEO+支架远、近端打开顺畅与贴壁优异，在血管转弯处需要采用“推+拉”结合的释放方式，支架在转弯处的贴壁性能优异。LEO+支架还拥有较高金属覆盖率，可有效促进动脉瘤颈口的愈合。

独特解脱区设计：

为了保证LEO+支架释放90%后可以完全回收，支架的解脱点采用“小飞翼”设计，将支架环与“小飞翼”钩住的方式，实现支架在输送与回收过程中的安全可靠；所以在支架释放后需要适当跟进支架导丝，并左右旋转推送杆，确认支架完全解脱后回撤支架推送杆。

“小飞翼”设计图示

Ballast 088长鞘应用体会

Ballast 088长鞘特点：

在此病例未使用中间导管的情况下，只通过造影导管和0.035" 导丝配合Ballast 088长鞘即可快速通过主动脉弓部，过弓后也可顺滑跟到颈内动脉岩骨水平段。术中可通过Ballast 088长鞘将支架微导管和弹簧圈微导管输送到病变位置，在支架辅助弹簧圈栓塞微小动脉瘤过程中提供稳定支撑。以上Ballast 088长鞘术中展示的特点和优异的性能，源自Ballast 088长鞘目前最小的远端外径（0.100”）、更长的亲水涂层（20cm）和9段渐变软硬过渡的管身设计。