未破裂IAs

自然史

治疗UIA的决策是复杂的，需要仔细评估每位患者的放射学和临床表现。ISUIA（国际未破裂颅内动脉瘤研究）为指南提供了UIA的管理推荐意见，治疗决策依赖于动脉瘤的大小、位置和SAH病史。在既往无SAH的患者中，<7mm的前循环动脉瘤的破裂率为每年0%，在既往有SAH的病人中为每年0.3%；7-12mm的动脉瘤，每年为0.5%；13-24毫米的动脉瘤，每年为3%；巨大动脉瘤，每年8%。后循环动脉瘤的破裂率较高：在既往无SAH的患者中，<7mm动脉瘤为每年0.5%，在既往有SAH的患者中为每年0.7%；7至12毫米，每年3%；13至24毫米，每年3.7%；巨大动脉瘤，每年为10%。随后，日本的UCAS研究（未破裂脑动脉瘤研究）调查了未破裂动脉瘤的自然病程。在研究的6997个动脉瘤中，91%是偶然发现和无症状的动脉瘤，主要位于颈动脉循环中（36%为大脑中动脉和34%为颈内动脉）。与ISUIA一样，破裂的风险随着动脉瘤的大小而增加。具体而言，以3至4毫米动脉瘤的破裂风险作为参考，5至6毫米动脉瘤为1.13（95% CI，0.58–2.22）；7至9毫米为3.35（95% CI，1.87–6.00）；10至24毫米为9.09（95% CI，5.25–15.74）；≥25 mm为76.26（95% CI，32.76–177.54）。此外，两项研究都表明，后循环动脉瘤破裂的风险更高（风险比，1.90[95%CI，1.12–3.21]）。UCAS研究中 ，前交通动脉瘤纳入了高破裂风险组，风险比为2.02（95%CI，1.13-3.58）。

评分系统

目前已经发表了几种UIA评分系统作为指导临床决策。2013年，PHSES评分汇集了6项前瞻性队列研究的数据，以分析IA动脉瘤破裂的预测因素。在29166患者-年的随访中，平均年破裂风险为1.4%，累计5年破裂风险为3.4%。SAH的预测因素包括年龄、高血压、SAH病史、动脉瘤大小、动脉瘤位置和地理区域（芬兰和日本风险最高）。对PHSES评分劣势包括纳入了过多高风险患者群体（日本人），因此增加了计算的破裂风险。一项由69名专家参与的国际多学科调查（神经外科、神经放射学、神经病学临床流行病学）在制定分级评分以帮助UIA治疗决策过程中达成了共识，即未破裂颅内动脉瘤治疗评分（Unruptured Intracranial Aneurysms Treatment Score）。该评分包含29个关键因素，包括年龄、危险因素（吸烟、高血压、既往SAH和成人显性多囊肾病）、预期寿命、动脉瘤位置、形态和治疗风险。尽管它不是一个预测模型，但它根据动脉瘤治疗临床决策中的变异性来创建国际指南和共识。

ARISE共识

弄明白UIA的自然史和破裂风险是复杂的，需要彻底考虑患者的特定因素（年龄、性别、家族史、合并症、吸烟和症状）和动脉瘤的因素（大小、位置和形态）。因此，结合UIA真实自然史的贫乏数据，目前的实践也应包括低风险的动脉瘤（大小和位置）的治疗决策。该小组强烈建议采用新的UIA评分系统，以检测医疗风险因素和放射学特征/变化。该小组期待着Darsaut等人在2020年提出的CAM试验（综合动脉瘤管理）的结果，该试验随机分组，分为保守治疗组和治愈组，以确定UIA患者的最佳管理。截至2021年7月，该试验共纳入403名患者，能够将UIA患者随机分为几个亚组：保守治疗vs血管内治疗组、保守治疗vs外科手术治疗组、以及外科手术治疗与血管腔内治疗组。随着试验的进行，该小组建议对UIA的治疗应该采取个体化治疗决策，同时还应该考虑动脉瘤本身的数据，并基于临床和放射学标准慎重选择。

显微外科治疗

显微外科手术夹闭结扎是一种持久的UIA治疗方法，仍然是一种有效的治疗选择。在ISUIA中，第1组30天时手术相关的总发病率（morbidity）和死亡率为17.5%，第2组30天时为13.6%，第1年时分别为15.7%和13.1%；年龄是手术结局的独立预测因素。大多数报告手术夹闭的发病率和死亡率的研究都是单中心回顾性综述。最近，Darsaut等人在7个中心进行了一项为期10年的实用随机试验，比较了UIA夹闭结扎与血管内治疗。1年时，手术和血管内治疗Morbidity and mortality（mRS>2）分别为3/143和3/148（2%[95%CI，1%-6%]）。外科手术组的术后神经功能缺损（RR，1.74[95%CI，1.04–2.92]；P=0.04）和5天以上住院（RR，0.18[95%CI；0.11–0.31]；P<0.001）的发生率更高。然而，有几项大型系统综述和荟萃分析调查了UIA的总体手术风险。2011年，一项对60项研究中9845名患者的综述报告，手术后1年的总体死亡率为1.7%，morbidity为5%，不良结局估计为6.7%。2019年，Algra等人对114项研究的系统综述和荟萃分析报告，并发症风险为4.9%，病死率为0.3%。

然而，随着显微外科仪器、术中诊断工具（导管血管造影术、吲哚菁绿、多普勒、超声和流式细胞计数）的改进，以及避免固定式脑牵开器导致脑挫伤，显微外科技术得到提升。良好手术结局的一个决定性因素与高容量UIA治疗中心有关。在对463家医院的3498名患者进行的审查中，报告的总死亡率为2.1%。高容量中心（每年>20例）出院后未回家的比例为15.6%，而低容量中心（每天<4例）为23.8%。高容量医院的死亡率同样较低（1.6%对2.2%），神经系统并发症也较低（P=0.04）。因此，在UIA的治疗中，高容量中心与显著降低的发病率和适度降低的死亡率相关。

ARISE共识

显微外科手术是UIA的主要治疗手段。专注于UIA显微外科夹闭的多中心前瞻性研究可以深入了解当代治疗手段的安全性和有效率。根据动脉瘤的位置和患者特征仔细筛选患者对安全性和疗效至关重要。在提供多学科团队的大容量中心（>20个）进行手术夹闭有助于优化患者结局。

血管内治疗

Guglielmi可拆卸线圈最初于1995年获得美国FDA批准。自那以后，随着血管内技术的进步，改善了患者的预后，IA患者有了更新的治疗选择。改良了最初的线圈结构，具有复杂的三维形状，随后是辅助装置，如球囊和支架，以促进线圈的缠绕。大型系统综述和荟萃分析，如Phan等人显示，在2698名患者中，57.7%的患者使用支架辅助弹簧圈栓塞实现了动脉瘤的即时闭塞，而仅使用弹簧圈的28388名患者中即时闭塞率为48.7%。闭塞是进行性的，另外29.9%的患者后来发生了动脉瘤血栓形成。此外，与仅使用支架（27.9%）相比，支架辅助弹簧圈的复发率更低（12.7%），OR，0.43[95%CI，0.28-0.66]）。然而，根据STAT试验（支架辅助弹簧圈治疗未破裂颅内动脉瘤），当用于治疗大的、宽颈或复发性未破裂动脉瘤时，支架辅助弹簧圈在功能和血管造影结果方面并不优于单独弹簧圈。在Wang等人的一项大型系统综述和荟萃分析中，球囊辅助线圈在治疗结束时的完全闭塞率与支架辅助弹簧圈相似。支架患者与球囊扩张患者相比，6个月随访时进行性动脉瘤闭塞率更高（优势比，1.82[95%CI，1.21-2.74]）。

血管内IA治疗的一个同样具有决定性意义的创新是血流分流。 Conformate Europeenne于2007年批准了SILK分流器（Balt，Montmorency，France），美国食品药品监督管理局于2011年批准了Pipeline栓塞装置（eV3 Neurovascular，Irvine，CA），这是微创治疗巨大复杂IA的重大进展，尤其是在斜坡旁颈内动脉区域。从那时起，已经开发了大量的血流导向装置，并进行了几项前瞻性多中心试验，报告了其安全性和有效性。在2023年对使用血流导向支架治疗的UIA进行的一项系统综述和荟萃分析中，动脉瘤的累积闭塞率随时间而提高，1年、1年至2年、2年、3年和5年随访的累积闭塞率分别为77%、87.4%、84.5%、89.4%和96%。这些装置在内皮化过程中需要双重抗血小板药物治疗，平均需要6个月。在临床实践中，双重抗血小板药物的类型（阿司匹林，81vs325 mg；氯吡格雷，75 mg；替格瑞洛，60vs90 mg bid；普拉格雷，5 mg）、负荷策略、检测（血小板功能测试）和治疗后剂量调整存在很大差异。2017年的一项系统综述和荟萃分析显示，尽管临床实践存在差异，但至少进行了一次血小板功能测试的中心和未进行血小板功能测试的中心之间的血栓事件没有统计学上的差异。在49项研究中对2526名患者进行的系统综述中，与氯吡格雷相比，使用替格瑞洛或普拉格雷与较低的死亡率相关（RR，4.57[95%CI，1.23-16.99]；P=0.02），出血并发症相当（RR，0.92[95%CI，0.27-3.16]；P=0.89）。最近，改进了血流导向支架的表面，促进内了皮化过程和改善动脉瘤壁重建。抗栓材料的表面有利于装置部署，减少缺血性并发症。在一项对911名患者和1050个接受表面改良血流导向装置治疗的动脉瘤的系统综述和荟萃分析中，6个月和12个月的动脉瘤闭塞率分别为80.5%和85.6%。死亡率、发病率、总缺血率和严重缺血率的综合估计值分别为0.7%、6.0%、6.7%和1.8%。

最近一项有助于治疗宽颈分叉处动脉瘤的技术进步是瘤内装置（WEB，Microvention 2017 FDA批准）。WEB-IT试验（Woven Endo-Bridge瘤内治疗）报告了148名患者的12个月设备安全性和有效性，其中动脉瘤完全闭塞率53.8%，adequate闭塞率为84.6%，不良事件0.7%。最近在2个大型欧洲联合试验人群（WEBCAST [Woven EndoBridge Clinical Assessment of Intrasaccular Aneurysm Therapy] and WEBCAST-2）中对100名患者的长期结局进行了更新，手术相关的死亡率为1%，动脉瘤完全闭塞率51.6%，颈部残留26.3%，动脉瘤残留22.1%。5年的再治疗率为11.6%（11/95个动脉瘤）。5年期动脉瘤闭塞率为77.9%，再治疗率为11.6%，这些数据支持动脉瘤闭塞的稳定性。新一代血流导向装置和动脉瘤内设备正在不断研究中（Contour by Cerus, Trenza by Styker, Nautilus by Endostream Medical, and Lattice by Galaxy, Inc），这一有前景的血管内动脉瘤治疗领域正在不断发展，以改善影像学和患者的预后。最新进展之一是生物可吸收血流导向装置。生物可吸收血流导向装置的目标是这些装置闭塞动脉瘤，愈合母动脉，并被身体无害地吸收。生物可吸收血流导向装置的优势是降低长期装置诱导血栓形成的风险，最大限度地降低新生内膜增生导致支架内狭窄的慢性炎症，减少迟发性侧支闭塞的风险，恢复微动脉的生理收缩和舒张功能，减少影像学伪影。

ARISE共识

UIA的血管内治疗的技术不断进步，因此具有更好的安全性和疗效。该小组建议开发新的设备，让医生和行业一起参与，并强调了安全性的重要性。大型上市后器械登记研究有助于继续评估器械的安全性和有效性。该小组未能对血流导向装置双抗血小板药物治疗的类型、持续时间和检测达成共识。从业者应该使用机构的方案，让患者得到更大的利益。该小组完全支持和推荐关于抗血小板方案预防缺血性事件的患者教育。生物可吸收支架是一种很有前途的新技术，然而，由于吸收会将其带入全身循环，因此需要长期的安全性数据。由于缺乏比较装置或评估这些新技术的可行性、安全性和疗效的随机对照试验，为了改进未来的血管内装置研究，该小组建议在大型国际临床试验中考虑多边监管和与国际监管机构的合作，例如美国食品药品监督管理局、欧洲药品管理局、医疗保健产品监管局和其他组织之间的合作。

ARISE总共识

UIA的治疗方式需要个体化，应全面考量患者的年龄、合并症、动脉瘤位置和血管结构。应在多学科高容量的中心仔细筛选患者进行手术夹闭或血管内治疗，并且这些中心具备这两种治疗方案的专业知识，以确保患者获得最佳结果。

（待续...）