背景：颅内动脉瘤（Intracranial aneurysms，IAs）仍然是一种具有挑战性的神经系统诊断，与相当数量的发病率和死亡率相关。有大量的显微外科和血管内技术用于治疗破裂和未破裂的动脉瘤。对于这种脑血管病变的最佳治疗方案，目前还没有明确的共识。动脉瘤、动静脉畸形和慢性硬膜下血肿生产厂家和卒中专家圆桌会议讨论了改善脑动脉瘤管理的最佳实践和最有前途的方法。

方法：来自学术界、生产厂家和联邦监管机构组成的专家小组召开会议，讨论了最新的临床试验、临床前系统模型的科学研究、管理方法、筛查和监测，以及有前景的新型设备技术，旨在改善IA患者的预后。

结果：动脉瘤、动静脉畸形和慢性硬膜下血肿生产厂家和卒中专家圆桌会议建议结合人工智能来探究动脉瘤的连续生长，确定动脉瘤破裂的预测因素，并预测破裂的风险，以指导治疗选择。该共识强烈建议在全国范围内收集未破裂IA影像学的系统数据，以分析和开发破裂风险的机器学习算法。该共识支持遗传学、细胞组成和影像基因组学等领域的临床前多中心试验的卓越中心。光学相干断层扫描和磁共振成像对比增强3T血管壁成像是很有前途的技术；然而，还需要更多的数据来确认它们在IA管理中的作用。最好在大容量中心管理破裂动脉瘤，其中应包括具有显微外科、血管内手术、神经病学和神经重症专业知识的全面患者管理。

结论：IA的临床和临床前研究以及科学研究应与大容量中心合作，并进行多中心合作。将人工智能与国家影像和生物登记研究相结合，可以改善IA诊断和监测。学术中心、政府监管机构和设备厂家之间的合作对于IA的充分管理和该领域的发展至关重要。

颅内动脉瘤（IAs）是一种脑血管异常，由于破裂或占位效应，其患病率和死亡率很高。尽管未破裂IA（unruptured IA，UIA）每年破裂的风险较低，但蛛网膜下腔出血（SAH）的破坏性后遗症突显了合适的诊断、管理和随访的重要性。UIA患病率的估计值在0.2%至10%之间，女性（相对风险[RR]，2.1[95%CI，1.1-3.9]）、常染色体多囊肾病（RR，4.4[95%CI，2.7-7.2）、遗传(RR, 4.0 [95% CI, 2.7–6.0])、或动脉粥样硬化(RR, 2.3 [95% CI, 1.7–3.1])患者的发病率较高。动脉瘤、动静脉畸形和慢性硬膜下血肿生产厂家和卒中专家圆桌会议（ Aneurysm, Arteriovenous Malformation, and Chronic Subdural Hematoma Roundtable Discussion With Industry and Stroke Experts，ARISE）由学术、政府和行业脑血管专家组成，他们聚集在一起进行讨论，以确定和解决IA相关关键研究问题。本文从专家讨论和研究报告中达成共识。这一共识不包括对IAs的综合管理。

IAS的诊断

神经影像是诊断脑动脉瘤的主要方法。传统的诊断检查项目包括无创MRA、CTA和有创DSA。最初的无创轴位影像学包括平扫CT，它能够发现SAH、脑室内出血、钙化（如巨大动脉瘤）和局部占位效应。MRI可以提供额外的诊断信息，包括动脉瘤周围的脑水肿（Flair和和T2序列）、既往出血（GRE、SWI或T2*序列）以及发现隐匿（scant）SAH。

诊断性脑血管造影术仍然是IA诊断和管理的金标准。它能够提供高分辨率的动脉瘤血管结构，3D重建能够检测二级瘤（子瘤）、母血管解剖结构或穹顶的不规则性。此外，DSA可以观察到随时间的变化，可以提供动脉瘤延迟充盈和wash-out的信息，例如，伴随的血流狭窄或动脉瘤内部分血栓形成。最近的4D-旋转重建（time-resolved三维重建）动脉瘤瘤颈和穹顶形态提供了时间空间信息。导管脑血管造影是血管内治疗动脉瘤的要求，因为它允许介入医生检查并获得最佳的双平面角度（biplane angles），为微创治疗做准备。尽管已经取得了重大进展，但脑血管造影术仍然是有创的，并会导致一些患者的发病率和死亡率，据报道在0.06%至2.63%之间。然而，随着先进的超声引导微穿刺技术和挠动脉入路的使用，这一比率可能会降低。此外，特别是在一些SAH患者中，初次DSA可能出现假阴性的结果，7%至8%的患者需要复查血管造影确定诊断。

TOF MRA是一种常用的无创成像方式，可以作为IA的初始诊断方法。其优点包括无电离辐射或静脉使用造影剂。然而，缺点包括可用性有限、采集时间延迟、空间分辨率低、缺乏时间分辨率、不能佩戴金属物和飞行伪影的血流时间。另一个限制是金属（条痕）伪影，无法看清楚先前动脉瘤夹闭或颅内支架置入的区域。

CTA通常用于检测IA，在检测IA时比MRA具有更高的灵敏度，从96%到98%不等。然而，可能会遗漏小动脉瘤和血泡样动脉瘤，并且可能产生假阳性结果，例如动脉壶腹（infundibulum）。与MRA不同，它的采集时间更快；然而，它需要电离辐射暴露，如果长期复查，可能会产生累积的副作用，还需要碘化造影剂，这可能会损害肾功能或引发过敏反应和过敏症。金属植入物对CT来讲也是挑战，因为会产生光束硬化伪影（beam hardening artifact）和晕（blooming）伪影。骨伪影也可能降低其在颅底附近的诊断准确性。

ARISE共识

诊断性导管脑血管造影仍然是诊断IA的金标准。应该权衡诊断性血管造影术的风险与患者的获益。无创影像，如MRA和CTA，是一种有用的工具，但在灵敏度以及空间和时间分辨率方面存在局限性。

IA的新诊断方法

血管壁增强成像是一种很有前途的诊断技术，可以指导动脉瘤治疗甚至随访的临床决策。造影剂增强高分辨率MRA可以提供动脉瘤不稳定和即将破裂的信号。在一项对12项研究和1761个IAs进行的荟萃分析中，动脉瘤壁强化是破裂（prevalence ratio 11.47[95%CI，4.05–32.46]）或间断生长（prevalence ratio 4.62[95%CI，2.85–7.49]）的预测指标。动脉瘤壁强化具有高灵敏度、mixed特异性、低阳性预测值和高阴性预测值。然而，这种诊断工具具有高灵敏度，但特异性不一致。因此，动脉瘤壁无强化在动脉瘤稳定性方面更为重要，但其诊断和临床价值仍然不确定，因为它只提供了那一瞬间的动脉瘤状态。此外，它对较小的脑血管病变的分辨率有限。

血管内血管壁成像是一种很有前途的诊断新技术，在IA的临床应用中取得了重要进展。血管内超声和光学相干断层扫描（OCT）可以直接显示血管内解剖结构和动脉瘤管腔内的形态。OCT的空间分辨率比血管内超声高近10倍，观察者之间的可靠性更高。到目前为止，OCT在心血管和外周血管介入手术中有多种应用，但在脑血管领域的经验有限。随着OCT技术的改进，包括可导航性和微型OCT（0.017英寸微导管输送）的出现，在脑血管病理学方面的应用越来越多。尽管数据较少，但出现了越来越多OCT在血管内IA应用的证据。它可以提供支架血管壁附着、穿通动脉通畅性、管腔内血栓、夹层和新生内膜瓣以及动脉瘤颈部开放等关键信息。目前，没有可用的神经血管内临床试验的数据，由于未得到FDA的批准，商业用途受到限制。

ARISE共识

有前景的新技术，如血管壁和血管内成像，可能有助于IA的评估和管理。然而，在广泛临床应用之前，还需要进行大型临床试验。

筛查和监测

预防性筛查IA是一种早期挽救生命的措施，以预防将来的SAH。然而，IA的总体发病率低，不太可能在一般人群中进行筛查，因为需要大量的患者才能达到统计显著性。因此，高危患者群体应进行给予关注。

家族性IA综合征是指有≥2名一级亲属发生过动脉瘤破裂，SAH的终生风险高达20%。此外，在该患者群体中进行筛查的阳性率可能为4%至11%。此外，吸烟等其他风险因素可能提高筛查的阳性率。建议每5年对家族性颅内动脉瘤患者进行一次随访筛查。有一个SAH一级亲属的人，也应考虑进行筛查，因为他们一生中动脉瘤破裂的风险为3%至4%。没有确凿证据建议对患有UIA亲属的患者进行筛查，如果是偶然发现的，则不建议筛查，除非有其他高风险临床特征，包括严重头痛、未控制的高血压和吸烟。

成人显性多囊肾病是一种常染色体显性遗传疾病，脑动脉瘤和蛛网膜下腔出血的发病率较高。在对1490名常染色体显性遗传型多囊肾病患者进行的一项大型系统综述和荟萃分析中，IA的大致发病率为≈10%。因此，建议对这些患者进行初步筛查，且具有成本效益，然后每5年进行一次监测。

与IA相关的其他疾病，包括罕见疾病，如血管性Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征和Loeys-Dietz综合征，以及其他更常见的结缔组织疾病，如纤维肌发育不良。由于这些疾病的发生率较低，缺乏强有力的临床筛查证据。因此，应该根据每个患者的临床情况进行个性化筛查。国际联合会建议对纤维肌发育不良、IV型Ehlers-Danlos综合征和Loeys-Dietz综合征患者进行初步筛查。

根据美国心脏协会/美国中风协会发布的2015年UIA患者管理指南，建议定期对UIA进行MRA或CTA无创筛查；然而，随访的最佳时间间隔和持续时间仍不确定（I类；证据水平B）。从最初诊断开始，以6至12个月的间隔进行第一次随访，然后每年或每隔一年进行一次监测可能是合理的（IIb类；证据级别C）。

机器学习算法的早期结果允许开发卷积神经网络来检测和分析CTA上的IAs，其灵敏度为93.8%（95%CI，0.87–0.98），特异性为94.2%（95%CI，0.90–0.97），阳性预测值为88.2%（95%CI=0.80–0.94）。一项大型多中心中国研究采用机器学习的方法，基于CTA血流动力学预测小动脉瘤破裂，发现集中的血流，较小（<50%）的血流冲击区，和振荡剪切指数的变化是动脉瘤破裂的最佳预测因素。具体而言，可以评估动脉瘤的稳定性，以及动脉瘤随时间的变化，为破裂风险因素的演变提供了早期信息。

ARISE共识

由于缺乏强有力的证据，因此对IA患者的最佳筛查方案缺乏共识。应密切关注高危患者，如成人显性多囊肾病、IA家族史和特定结缔组织疾病，并进行初步筛查和随访。同样，也缺乏强有力的证据来证明IA随访监测的适当频率或方式。收集大型多中心数据可能有助于实施人工智能和机器学习算法，以筛查、监测IA，并预测破裂风险，从而指导治疗。总之，ARISE小组支持遵循高危患者的筛查建议，如家族性颅内动脉瘤综合征、成人显性多囊肾病和筛选的结缔组织疾病。同样重要的是要注意，人工智能可以帮助医生进行筛查和检测，但在影像学检查中诊断和识别IAs中，不应取代医生进行训练。

（待续...）