编者按：
脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占脑卒中的60%~80%。已经发表的多项大型临床研究结果证实，对于合理筛选的急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）患者，早期血管内治疗可带来显著的临床获益。但是，相关治疗的关键，却不仅取决于特定技术技巧或设备器械的应用，更取决于规范化的流程管理，如《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，就将后者放在了尤为优先的位置。
【“伙”急“伙”聊】栏目，邀请福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任陈文伙教授，每期聚焦急诊取栓相关的国际前沿研究成果——尤其是相关流程、规范和管理的革新优化或深度洞察，以导读和解读的形式，将国际前沿与本土实践相结合，以期对急诊取栓相关规范化管理的创新发展提供借鉴。
本期关注：卒中取栓患者在院间转运期间的临床变化和动脉再通治疗
在大血管闭塞（LVO）引发急性缺血性卒中的患者中，发病24小时内进行血管内治疗（EVT）对功能预后改善的益处已得到良好证明。然而，大多数LVO卒中患者首先会被送至初级卒中中心（PSC）接受评估，之后再转至综合卒中中心（CSC）进行EVT，这导致了他们的再通延迟、梗死体积增大以及功能预后恶化。
在院间转运的过程中（EVT手术前）进行早期动脉再通治疗有潜力显著改善患者的功能预后。目前，静脉溶栓（IVT）是唯一推荐的疗法，但LVO患者的院间IVT再通率仅为15%~30%。此外，转运期间行IVT往往只能实现部分再通，而远端血栓迁移可能会降低后续EVT完全再通的可能性。因此，EVT前是否应该进行IVT存在不确定性。
基于此，美国斯坦福卒中中心主任Gregory W Albers博士、斯坦福大学神经学和神经科学系教授Maarten G Lansberg博士领衔的研究团队针对因取栓转至美国斯坦福医院（2019年11月至2023年1月）和法国蒙彼利埃医院（2015年1月至2017年1月）的LVO患者，从不同角度探讨了院间转运期间的患者临床变化和动脉再通治疗情况。
从这项研究相关的两篇文章中，我们能看到一个共同点就是院间转运大血管闭塞的卒中病人血管再通是能降低NIHSS评分、梗死体积及提高3个月良好预后的。院间转运血管再通一个重要的相关因素是静脉溶栓，有静脉溶栓的能比没有静脉溶栓提高近7倍的再通率，这个因素也是卒中医生能积极尽早干预的因素。尽管血管闭塞部位、血栓负栓等因素与再通率也有关，但这些因素跟卒中病人本身有关，医生难于干预。同时，刚刚TRACE III研究结果的发布，为我们提供了新的证据，即对于发病后4.5-24小时内前循环大血管闭塞且有缺血半暗带但未进行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，使用替奈普酶（TNK）静脉溶栓可降低残疾率，且并不增加死亡率及症状性颅内出血的患者人数。可见，这些病人的时间窗被大大拓宽了。在此背景下，院间转运大血管闭塞卒中病人静脉溶栓的重要性就更进了一步，且时间窗也不在局限在4.5小时内。
另一方面，中国作为卒中大国，卒中病人又主要分布在农村地区，因此首诊经常为初级卒中中心，导致卒中院间的转诊率高。如何提高院间转运的再通率，进而提高患者的预后，就尤其值得我们中国医生去努力探索。以下几点是我们一直在努力的，供大家参考：
1、加强初级卒中中心的培训，增强对大血管闭塞病人识别及影像评估；
2、努力提高转诊前的静脉溶栓率；
3、推动新型溶栓药TNK的应用，因为TNK应用方便，仅需静推一次，故有利于院间的转诊。
最后值得一提的是，尽管血管再通对预后有明显的提高，但依然有三分之一的患者经院间转运血管再通后，仍没获得良好预后，可能跟代偿差、缺血耐受、血糖等因素有关，这也给我们提示未来的神经保护剂需要探索更早时间应用——也就是在院间转运这段时间应用，或许是医生能干预的另一个重要因素。
陈文伙 主任医师
福建医科大学附属协和医院脑血管病科
主任医师、副教授，硕士研究生导师，福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任。
2008年在北京宣武医院神经介入中心进修神经介入1年。
目前担任中国医师协会神经介入分会常务委员、中国卒中学会神经介入分会委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员、福建省医学会神经病学分会委员、福建省神经病学学会介入学组副组长、发表论文20余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI 12篇。
在2024年4月4日发表于《International Journal of Stroke》（IF：6.7）的研究中，研究者描述了取栓患者在转运期间的显著临床变化发生率、相关因素及其与3个月预后之间的关系。患者纳入标准包括在转诊医院确诊LVO，且转运前、后均有NIHSS评分记录。根据转运期间NIHSS评分的绝对和相对变化，患者分为（1）改善组，降低≥4分及≥25%；（2）恶化组，增加≥4分及≥25%；（3）稳定组，未满足改善或恶化标准。
根据研究结果，最终504例患者纳入分析，其中111例（22%）患者在转运期间有所改善，69例（14%）发生恶化，324例（64%）病情稳定。
转运前的特征方面，与稳定组患者相比，改善组患者的发病至成像时间更短、入院前抗血小板药物使用率更高、血糖水平更低、远端闭塞更多、基线梗死体积更小，且IVT治疗率更高。与院间临床改善相关的转运前因素包括IVT治疗、较远端闭塞和血糖较低。此外，恶化组患者与稳定组相比，基线NIHSS评分更低，近端闭塞更多。院间临床恶化与颈内动脉（ICA）闭塞和血糖较高独立相关。
转运后即刻的特征方面，与稳定组患者相比，改善组患者到达综合卒中中心时的动脉再通率更高、院间梗死体积增大程度更小、取栓治疗率更低。院间临床改善与动脉再通、梗死体积增大程度较小相关；院间临床恶化与梗死体积增大程度更大相关。
院间临床变化与3个月预后的关联方面，与稳定组患者相比，改善组患者的3个月功能预后更佳（acOR，2.43；95% CI，1.59~3.71；p<0.001），恶化组患者的3个月功能预后更差（acOR，0.60；95% CI，0.37~0.98；p=0.044）。
综上，有相当大比例的取栓转院患者会在转运期间发生临床变化，并影响到3个月时的功能预后。这项研究识别了与院间临床改善或恶化独立相关的因素，有潜力为院间转运期间的患者管理改善铺平道路，并为创新的院间疗法试验设计提供了参考。
在2024年5月16日发表于《Stroke》（IF：8.4）的研究中，研究者评估了院间转运期间的动脉再通率、预测因素及其与临床预后的关系。院间再通的情况通过比较基线和转运后动脉成像来确定，并定义为修订版动脉闭塞性病变分级（rAOL）=2b（部分再通）至3（完全再通）。
根据研究结果，共520例患者纳入分析，其中259例（50%）在转运前接受了IVT，结果有91例（占IVT病例的35%）实现再通。加上20例未行IVT但实现再通的患者（占非IVT病例的8%），共计111例（21%）患者在院间转运期间实现再通，包括86例部分再通（占再通总人数77%）和25例完全再通（占再通总人数23%）。
与转运期间未再通的患者相比，再通患者的糖尿病患病率较低、血糖较低、发病至初级卒中中心成像的时间较短、远端闭塞较多、血栓负荷较小，且IVT治疗率更高。
与动脉再通独立相关的转运前因素包括IVT治疗（aOR，6.8[95% CI，4.0~11.6]）、较远端闭塞（颅内颈动脉闭塞为参照：大脑中动脉M1段近端aOR，2.0[95% CI，0.9~4.5]；M1段远端aOR，5.1[95% CI，2.3~11.5]；M2段aOR，5.0[95% CI，2.1~11.8]）以及血栓负荷较小（血栓负荷评分0~4分为参照：5~7分aOR，3.4[95% CI，1.5~7.6]；8~9分aOR，5.6[95% CI，2.4~12.7]）。
转运后即刻，患者到达综合卒中中心时再通与院间梗死体积增大程度更小相关（rAOL=0~2a：11.6mL；rAOL=2b：2.2mL；rAOL=3：0.6mL；Ptrend<0.001），并与院间NIHSS评分改善更大相关：未再通患者的院间NIHSS评分变化中位数为0分（IQR，-2~2），rAOL=2b患者为-5分（IQR，-9~-1），rAOL=3患者为-6分（IQR，-10~-3），Ptrend<0.001）。
最后，院间再通与3个月时的残疾率降低相关（acOR，2.51 [95% CI，1.68~3.77]）。再通等级越高，预后改善的可能性也越大：以未再通作为参照，rAOL=2b的acOR为2.24（95% CI，1.44~3.49），rAOL=3的acOR为3.70（95% CI，1.73~7.92），P<0.001。
综上，在因EVT转至综合卒中中心的患者中，21%在院间转运期间实现再通，相关预测因素包括IVT情况、闭塞部位和血栓负荷。院间再通与3个月功能预后改善呈强相关性，连部分再通也是如此。院间转运期间开展以动脉再通为目标的治疗，有潜力大幅改善卒中患者的功能预后。
Seners P, Ter Schiphorst A, Wouters A, et al. Clinical change during inter-hospital transfer for thrombectomy: Incidence, associated factors, and relationship with outcome. Int J Stroke. Published online April 23, 2024. doi:10.1177/17474930241246952
Seners P, Wouters A, Ter Schiphorst A, et al. Arterial Recanalization During Interhospital Transfer for Thrombectomy. Stroke. 2024;55(6):1525-1534. doi:10.1161/STROKEAHA.124.046694
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