DSA所示：右椎动脉V4段见两枚动脉瘤，伴有载瘤动脉多发狭窄、右椎动脉起始段重度狭窄、左侧椎动脉V4段闭塞。头颅MRI见双侧前循环脑梗死，其中左侧侧脑室旁、半卵圆区亚急性脑梗死伴部分急性脑梗死。因左侧半球脑梗死病灶较新，暂不适宜行左颈内动脉闭塞开通，予以药物治疗，此次以处理后循环病变为主。

拟施手术名称及方式

拟施麻醉方式

全身麻醉。

注意事项

1.术前口服双抗治疗疗程足够；

2.右椎动脉起始段狭窄行球囊扩张后送入中间导管，完成颅内段治疗后再行右椎动脉起始段支架置入；

3.载瘤动脉狭窄段预扩，确保血流导向装置打开良好，必要时血流导向装置置入后行后扩；

4.术中注意确保密网支架定位准确及贴壁完全；

5.血流导向密网支架置入后予替罗非班静脉微泵抗血小板，防止急性支架内血栓，维持至术后24小时。

术前查体

生命体征平稳，神志清，构音障碍，记忆力、计算力差，对答切题，口角左偏，伸舌右偏，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，右侧Babinski征阳性。足背动脉搏动良好。

术中器械

手术过程

全麻成功后取平卧位，双侧腹股沟区常规消毒铺巾，取右股动脉穿刺，Seldinger技术穿刺右侧股动脉置入8F血管鞘。全身肝素化，0.035in导丝引导5F单弯导管及5F 125cm多功能导管行脑血管造影，见右颈内动脉C6段中度狭窄、左颈内动脉起始段闭塞、右颈内动脉经前交通动脉向左侧大脑中动脉供血区代偿供血、右椎动脉起始段重度狭窄、右椎动脉V4段多发夹层动脉瘤伴狭窄、基底动脉中段小动脉瘤、左椎动脉V4段闭塞。

6F 80cm长鞘在泥鳅导丝及5F 125cm多功能导管引导下置于右侧锁骨下动脉起始段，0.018in*300cm微导丝置于右腋动脉稳定长鞘，0.014in*215cm微导丝引导4mm*20mm球囊于右椎动脉起始段扩张后撤出微导丝、球囊及0.018in微导丝，0.035in导丝引导6F 115cm中间导管置于右椎动脉V2段，行3D造影。

【3D造影】

3D重建影像测量显示载瘤动脉远端血管直径约3.61mm，近端血管直径约3.97mm，狭窄段血管直径约1.24mm。

路图下，0.014in*300cm微导丝引导支架微导管置于右椎动脉V4段，微导丝头端置于左大脑后动脉P2段，中间导管跟进至右椎动脉V3段，交换撤出微导管，送入2.5mm*20mm球囊于右椎动脉V4段载瘤动脉狭窄段缓慢扩张一次，缓慢泄球囊后造影见狭窄有所改善，撤出球囊，交换送入支架微导管至基底动脉上段，撤出微导丝，选用泰杰Nuva^®血流导向密网支架TJED-D-4.0-25（预期血管直径和长度为：3.5mm*32mm）。

先将支架水化后于生理盐水中推出头端，支架输送导丝头端塑一小单弯；再将支架头端于生理盐水中回撤至输送鞘管内，经支架微导管输送到位，于基底动脉中段打开支架头端呈V型，缓慢回撤至右侧椎动脉V4末段，远端锚定后，造影确认支架远端释放、贴壁良好；然后，采用缓慢推挤方式将支架逐渐释放，同时中间导管逐渐下撤，支架完全释放后，近端落于右侧椎动脉V3末段。支架完全释放后，造影显示在两个动脉瘤瘤颈及两者之间支架打开贴壁欠佳，其中近端动脉瘤瘤颈处最为明显。

沿支架输送导丝上推XT-27微导管至支架远端，撤出支架输送导丝，予替罗非班400ug缓慢静推后以250ug/h静脉微泵。送入0.014in*215cm微导丝，成襻后于支架内轻柔按摩，造影观察见支架贴壁有所改善，但近端动脉瘤瘤颈处仍贴壁欠佳。

撤出球囊，保留300cm微导丝于右椎动脉V3段，下撤中间导管至右锁骨下动脉内的长鞘内，沿微导丝送入5mm*16mm椎动脉药物洗脱支架，扩张释放于右椎动脉起始段，造影见狭窄处得到明显改善，右椎动脉、基底动脉、双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉及双侧小脑前下动脉显影可见。

行XperCT未见明显颅内出血。

【于近端动脉瘤瘤颈处，CT显示：血流导向密网支架与动脉瘤及血管壁的位置关系图】

撤出中间导管、长鞘，7F Exoseal血管封堵器封堵穿刺点后加压包扎，术毕，手术经过顺利，麻醉苏醒满意，术后生命体征平稳、神经系统无新发异常体征，患者安返病房，继续替罗非班静脉微泵抗血小板，术后维持24小时。