2024年6月20日，由上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会承办，复旦大学附属华山医院、南方医科大学南方医院、浙江大学附属第一医院和陆军军医大学第一附属医院联合开展的脑胶质瘤多学科规范化诊疗系列MDT病例会诊于线上召开，会议充分贯彻了脑胶质瘤规范化诊疗理念，以进一步提高国家基层和社区医疗卫生机构神经肿瘤诊疗能力，推动国家优质医疗资源下沉。
本次会议病例提供单位：南方医科大学南方医院、上海伽玛医院、浙江大学附属第一医院、陆军军医大学第一附属医院和复旦大学附属华山医院静安分院。会诊单位：陆军军医大学第一附属医院、上海市东方医院、武警上海市总队医院肿瘤放射诊疗中心、南方医科大学南方医院、浙江大学附属第一医院和复旦大学附属华山医院。
病例1
病例来源：
南方医科大学南方医院。
病史：
患者男性，33岁，诉双眼不适，视物模糊2周，磁共振示右侧丘脑脑干松果体区占位病变，高灌注，Cho/NAA明显升高，考虑高级别胶质瘤，2021年1月予以手术切除，送检肿瘤组织内见瘤细胞呈弥漫性分布，细胞排列较紧密，呈多角形、圆形或三角形，核浓染，核分裂象易见，瘤组织内血管数目增多，血管内皮增生，局部见坏死。术后1个月MRI显示局部强化病灶，考虑术后改变。2021年12月开始替莫唑胺同步放化疗；2022年2月开始使用电场治疗；2022年3月复查磁共振显示局部明显强化病灶，出现部分高灌注表现（进展？or复发？）；2022年4月行PBL+ANL靶向治疗；2022年6-9月复查显示病情稳定，肿瘤未出现明显占位；2023年1月复查显示局部强化灶增加，右侧中部增强高灌注表现；2023年4月停用PBL免疫治疗，继续使用ANL，后续继续替莫唑胺528方案；2023年8月至现在复查显示肿瘤稳定。
免疫组化：
GFAP（+），HGT（+，约40%），EA（-），Neu-N（-），O1ig-2（+），P53（强弱不等+，野生型），EGFR（-），VGF（3+），IDH1（-），ATRX（+），CIC（+），FUBP-1（+），BRAF-V600E（-），H3K27M（部分+），CD34（血管+），Ei-67（+，约15%）；FISH示本例标本染色体1p未检出杂合性缺失，染色体19q存在杂合性缺失。
分子检测：
IDH野生型，TERT启动子未突变，H3F3A基因突变，BRAF未突变，FGFR1突变，CDK4扩增。
整合诊断：
弥漫性中线胶质瘤，WHO4级，H3F3A突变型。
MDT讨论：
该患者治疗过程中出现的两次强化更倾向于肿瘤进展，其预后较好可能与FGFR1有关。
病例2
病例来源：
上海伽玛医院。
病史：
患者女性，33岁，诉脑肿瘤多次术后，脑脊液播散。患者2013年因“反复头晕10年余，四肢抽搐6天”发现左顶占位；2013年7月手术，术后病理示（左顶叶）脑膜瘤，WHOⅡ级，病理会诊为“左大脑镰尤文氏肉瘤/周围神经外胚层肿瘤；2013年10月外院针对原瘤灶区CTV予6 MV X线DT50.0Gy/20Fx；2019年4月原位复发，再次行手术治疗，予以手术全切；2021年9月因侧脑室复发并四脑室占位行侧脑室肿瘤切除术，术后病理考虑（侧脑室）恶性神经上皮性肿瘤；2021年11月-2022年1月予化疗异环磷酰胺2.5gD1-5+依托泊苷0.13gD1-5化疗5周期后，复查核磁四脑室病灶缩小不明显，调整治疗方案；2022年2月-2022年5月调整化疗方案环磷酰胺1.4gD1+表柔比星110mgd1+长春瑞滨40mgd1化疗4周期；2022年6月复查核磁四脑室病灶增大，左侧脑室新发病灶，转上海市伽玛医院伽马刀治疗；2022年6月-2023年8月伽玛医院针对四脑室病灶、侧脑室病灶行-伽玛刀分次治疗；2024年5月患者因癫痫再次发作伴有右侧肢体活动障碍，颅脑MRI+脊髓MRI显示颅内多发病灶，脑脊液播散。
免疫组化：
外院：GFAP（小灶区弱+），Olig2（+），Syn（-），P53（散在+），NeuN（-），CD99（膜+），EMA（-），H3K27ME3（+），PR（部分弱+），STAT6（-），CD34（血管+），S-100（-），BRAFV600E（-），NKX3.1（-），Ki67（热点区35%+）。
伽马医院：Nestin（+），TTF-1（-），Olig2（+），GFAP（少量+），Syn（+），IDH1（-），EMA（-），P53（散在+），CK（-），Melan-A（-）。
MDT讨论：
该患者的病理诊断较为困难，需明确左顶部肿瘤到底是在脑实质还是在脑膜，需要进一步进行首次病理及影像学材料会诊，从治疗反应来看，不支持尤文肉瘤的诊断；后续可进行姑息治疗，该患者对放疗不敏感，已存在脑脊液播散的情况，后续可按照胶母的常规治疗方法，如静脉化疗，鞘内化疗，靶向药物治疗（贝伐单抗、安罗替尼）等等，在脑干可承受范围内，可低剂量行全脑全脊髓放疗。
病例3
病例来源：
浙江大学附属第一医院。
病史：
患者女性，66岁，诉记忆力下降伴反应迟钝1月余，CT平扫显示额叶中线区巨大占位，少量钙化信号，T1像显示额叶中线区占位，压迫胼胝体、侧脑室，额角；T2像显示肿瘤周围水肿明显，双侧大脑前动脉被挤向肿瘤右后侧，部分被肿瘤包绕；T1增强显示肿瘤强化明显；MRS显示肿瘤波谱，考虑胶质瘤。患者于2022年9月行双额胼胝体肿瘤切除，术中冰冻考虑额叶胶质瘤，术后患者语言认知功能良好，记忆功能较前好转。患者于2011年10月开始同步放化疗（STUPP方案），放疗结束后再行6周期替莫唑胺辅助化疗，患者现语言功能良好，四肢肌力V级，生活自理。2020年3月，患者复查头颅磁共振左侧脑室，左额叶显示增强强化病灶，6月左侧脑室病灶增大，左额叶病灶减小。
体格检查：
神清，四肢肌力V级，肌张力无亢减，腱反射++。双侧巴氏征阴性。
免疫组化：
Ki-67（+，灶性20%），CD34血管（+），S-100少量（+），EMA（-），Syn部分（+）。IDH1（+/-），Vimentin（-），CD163（-），NF（-），MGMT（-），P53（+，3%），GFAP（+），ATRX（+），NeuN（-），Olig-2（+）。
分子检测：
IDH 1基因第4外显子（p.R132H）突变，IDH2第4外显子未见突变，MGMT甲基化（+），1p/19q（FISH）共缺失。
整合诊断：
（双额中线区域）少突胶质细胞瘤，IDH突变及1p/19q共缺失WHO 3级。
MDT讨论：
该患者病理已经确定为少突胶质瘤3级，其临床预后可观。影像学提示该患者肿瘤应起源于扣带回，前扣带回，扣带回膝前区，扣带回膝下区，从磁共振上看，起源于前扣带回的可能性更大，胼胝体的膝部被压向深面。该患者除常规放疗以外，也可使用STUPP方案化疗，复发可用PCB化疗，IDH突变可使用IDH抑制剂。
病例4
病例来源：
陆军军医大学第一附属医院。
病史：
患者男性，50岁，诉反复头痛，精神行为异常，自身免疫性脑炎（NMDA型），病毒性脑炎（人类疱疹病毒4型），头颅增强MRI提示双侧半卵圆中心、侧脑室旁可能为血管起源的白质信号（Fazekas 1级）。2024年4月，患者在激素降阶梯治疗过程中，再次给予免疫球蛋白冲击治疗，治疗效果仍不佳；予奥法妥木单抗治疗，患者症状仍无改善；5月中旬患者出现高热，肾功能不全，休克；6月复查头颅增强MRI提示双侧顶叶、枕叶、右侧小脑半球强化结节，SWI成像提示左侧半卵圆中心异常信号，其内含铁血黄素沉积，PET检查倾向炎性病变，肿瘤待排。
体格检查：
意识昏睡，不对答，反应迟钝。
MDT讨论：
该患者影像学上病灶发展时间与病灶形态不考虑肿瘤，不考虑自免脑炎（部位与影像学表现不支持），推测可能是有病原体血行播散的感染（不排除真菌）；该患者激素冲击治疗时间较短，推测为前期免疫低下，造成的机会性感染，以及感染后的血行播散，可继续行抗真菌治疗。
病例5
病例来源：
星形细胞瘤，WHO
病史：
患者男性，15岁，右耳痛，听力无障碍。2024年4月因“间隙性头痛半月渐加重”就诊，外院头颅MR平扫示右侧颞叶占位性病变5cm，其内出血，第二天全麻下行右侧颞部开颅肿瘤切除术及出血清除术，右侧颞叶手术病理根据镜下形态，结合免疫组化，首先考虑原始神经外胚层肿瘤；外院病理会诊为“右颞叶”圆形细胞性恶性肿瘤，提示考虑中枢神经系统胚胎性肿瘤；基因检测未显示突变；进一步外院会诊提示（右侧颞叶）间叶源性恶性肿瘤，瘤细胞呈圆形或短梭形，核分裂象易见，未检测到EWSR1基因断裂，建议进一步做二代测序和IN11免疫组化协助判断组织学类型；5月PET-CT示右颞术后，术区周缘密度混杂未见FDG代谢异常增高，结合病史，考虑术后改变；华山医院病理会诊显示（右侧额叶）小圆细胞间叶性恶性肿瘤，结合免疫组化结果，可符合CIC重排肉瘤，WHO4级，采用CIC探针计数，阳性细胞占8%，低于阈值15%，提示该样本未发生CIC基因的断裂。
免疫组化：
CD99（+），Vimentin（+），Syn（-），NSE（-），Desmin（-），S-100（-），Actin（-），GFAP（-），Ki-67（+60%)，ATRX（+），P53（-），Olig2（少+），INI-1（+），CD56（少+），BRG-1（+），NKX2.2（-），WT-1（+），ETV4（+）。
MDT讨论：
结合该患者基因检测及病理结果考虑，可能存在CIC融合，推荐该患者进行基于RNA的NGS检测和DNA甲基化谱；可先行局部治疗，后期行全脑全脊髓放疗。
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