患者女性，57岁，主因“头晕伴右侧肢体无力1月，言语不利20天”入院。在当地医院住院诊断为脑梗死，给予双联抗血小板及降脂等药物治疗后症状有所减轻，于10天后患者出现言语不清，间断出现言语不能，再次就诊于核磁检查提示左侧半卵圆中心急性梗死灶，MRA提示左侧大脑中动脉局部中断，考虑闭塞可能。门诊以“脑梗死、大脑中动脉狭窄”收入院；既往糖尿病病史10年。否认高血压病史；无吸烟、饮酒史。父亲患糖尿病，母亲患有脑梗死。
图片1: MRI提示左侧分水岭区DWI高信号，T2Flair稍高信号，考虑急性脑梗死；MRA提示左侧大脑中动脉M1段局限性短缺，考虑重度狭窄，远端大脑中动脉分支较右侧明显稀疏。DSA提示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄率约90%，大脑中动脉分支循环时间明显减慢，左侧大脑前动脉软膜支向左侧大脑中动脉软膜支代偿供血。大脑中动脉狭窄近端血管直径约1.71mm，远端约2.12mm。PWI显示左侧大脑中动脉供血区CBF基本正常，CBV轻度降低，MTT及TTP明显延迟，提示脑循环储备处于失代偿早期。
1、患者诊断明确，急性脑梗死，属于分水岭梗死，发病机制为血流动力学障碍所致，影像学检查证实左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远端灌注时间明显延迟，同时大脑前向大脑中动脉供血区存在软膜代偿，灌注检查提示左侧大脑半球灌注明显不足，CBF改变尚不明显，存在可挽救区域，再结合临床症状，患者在规律双抗后仍然出现反复左侧大脑半球的梗死相关症状，故血管内治疗手术适应症确切。
2、手术方案为经典的颅内动脉狭窄的手术方式，因狭窄程度较重，斑块主要位于下壁，球囊扩张时出现穿支事件的概率较低，选用长度短的，直径小的球囊（首选Gateway 1.5*9mm），根据扩张后造影决定是否二次扩张，支架首选2.5*15mm Wingspan颅内支架。
在泥鳅导丝及4F多功能导管的导引下将8F Guiding（剪短10cm）置于左侧颈总动脉末端，多功能导管置于颈内动脉C1段，撤回泥鳅导丝后沿多功能导管推注稀释的维拉帕米2.5mg预防颈内动脉痉挛。撤出多功能导管，用泥鳅导丝沿长鞘将5F Navien送至颈内动脉岩骨段。给予术前正侧位造影，并再次依据中间导管直径测量狭窄远近端大脑中动脉管腔直径。
图片2：通路建立及术前正侧位
视频1：动态正侧位造影（左侧为术前造影，右侧为治疗时的造影）可见大脑中动脉远端供血明显减慢，较7天前DSA时的充盈速度进一步减缓。
Echelon-10在Synchro-14微导丝导引下小心通过大脑中动脉狭窄处，在操作中可以体会到狭窄程度的轻重，微导丝通过后微导管通过狭窄时有明显的卡顿，提示微导管到位后很有可能阻断血流，微导管超选到大脑中动脉M3段较粗分支后冒烟发现分支不显影，不除外微导管通过时斑块脱落的可能。
图片3：微导管到位后“冒烟”显示分支主干无造影剂充盈“黄圈”，造影剂逆流至近端分支“蓝箭头”。
此时开始出现明显心理波动，但时刻保持清醒头脑，迅速将微导管分别放置至近端及远端的管腔内再次进行确认，仍然是不显影状态；遂在Navien中造影，动脉早期可见微导管将大脑中动脉管腔完全占据，主干闭塞，晚期可见大脑前动脉软膜支代偿假，血液可逆流至M3段，可清晰看见微导管所在分支主干。这时沉重的心石头落地，但依然需要尽快操作，减少缺血时间。
图片4：微导管分别放置至近端及远端（黄箭头）的管腔内再次进行确认依然不见管腔显影，接Navien造影，动脉早期可见微导管将大脑中动脉管腔完全占据，主干闭塞，晚期可见大脑前动脉软膜支代偿假，血液可逆流至M3段，可见微导管所在分支主干（蓝箭头）。
交换Transend 300导丝，沿导丝选用1.5*9mm Gateway球囊缓慢扩张，扩张后正向血流明显恢复，仍有残余狭窄，再次选用2.0*9mm Gateway球囊二次扩张，扩张后造影显示狭窄明显改善。续而选用2.5*15mmWingspan支架准确定位后释放，释放后造影大脑中动脉狭窄完全解除，管腔恢复正常，远端灌注恢复正向且无异常。
图片5：两次球囊扩张及扩张后造影。
图片6：支架释放及释放后的正侧位造影。
1、大脑中动脉狭窄是颅内动脉粥样硬化性狭窄最常见的部位，尤其在我们国人当中，具有高发病率、高患病率、高致死率、高致残率“四高”特点。目前治疗仍然是首选药物治疗，因为大宗研究尚未得出支架优于药物的结果，所以血管内治疗并不受青睐，实际临床工作中能发现亟待手术的病人，正如此患者，治疗和造影间隔仅6天，狭窄程度仍再进展，考虑还是由于软膜代偿太好，大脑中动脉正向血流的需求没那么迫切，如果选择药物治疗，大脑中动脉必然闭塞，因此在治疗缺血性病变时，针对血管的综合评估至关重要。
2、患者术中出现的微导管冒烟分支主干不显影的情况较为罕见，遇见时需要临危不乱，仔细分析可能的原因，当然也要把最坏的打算填补好，在实践中去排除和一一证实。此病例术中出现状况，首先考虑可能的阳性问题，将微导管送远和拉近后再次造影确定，依然不见分支主干显影，再用中间导管造影可见大脑前动脉软膜代偿非常好，动脉晚期可见血流返流至微导管所在位置，提示微管位置良好，同时可见微导管将大脑中动脉主干堵塞前向血流极缓慢，而并非是血栓或斑块脱落现象导致分支不显影现象，此现象主要原因还是良好的软膜代偿与进一步减缓的正向血流产生了血管内对冲现象导致造影剂无法正向流动。
3、侧支循环代偿评估在大脑中动脉狭窄及闭塞性病变中非常常用，依据美国介入治疗学会和介入放射学会标准可以通过DSA进行侧支代偿评分，共分为0-4分五个档次，此病例为4分，为侧支代偿很好的状况，血液可逆流至大脑中动脉M3-M2段；按脑血管TICI分级在2a水平，提示正向血流欠佳，逆向血流良好（可根据文中视频进行分级）。通过脑血管造影对病变血管进行影像征象解读和判断至关重要，在临床工作和实际操作过程中需要关注和重视各种征象的意义和提示，提高判读和理解能力。
图片7：不同病变的造影征象表现不同，包括针对闭塞段血管的征象表述，狭窄侧支循环的描述（A为大脑中动脉闭塞段的不同征象描述，B为大脑中动脉顺向血流和逆向血流的示意图，C为大脑中动脉病变的静脉早显征象的静脉引流示意图）。
参考文献
1. Liang Wenzhao,Wang Yimeng,Du Zhihua et al. Intraprocedural Angiographic Signs Observed During Endovascular Thrombectomy in Patients With Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review.[J] .Neurology, 2021, 96: 1080-1090.
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3. Wang Wenzhi,Jiang Bin,Sun Haixin et al. Prevalence, Incidence, and Mortality of Stroke in China: Results from a Nationwide Population-Based Survey of 480 687 Adults.[J] .Circulation, 2017, 135: 759-771.
4. Suri M Fareed K,Johnston S Claiborne,Epidemiology of intracranial stenosis.[J] .J Neuroimaging, 2009, null: 11S-6S.
王君
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院第一医学中心神经内科学部神经介入科主任
医学博士，主任医师，教授
国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会副主任委员
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组副组长
中国卒中学会神经介入分会青委会副主任委员
中国卒中学会复合介入神经外科分会常务委员
北京医学会神经外科分会神经外科疾病血管内治疗学组副组长
北京医学会介入医学分会复合手术学组副组长等职。
解放军总医院神经内科学部神经介入科主任，国家自然科学基金评议专家。本科毕业于解放军第四军医大学临床医学系，曾国家公派美国约翰霍普金斯大学、纽约州立大学布法罗医学院和南卡罗莱纳州立医学院做访问学者，长期从事神经介入工作。
担任《中国脑血管杂志》、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《介入放射杂志》、《中国现代神经疾病杂志》等多个杂志的编委、审稿专家。以第一负责人承担国家自然科学基金、科技部重点研发计划等多项国家基金项目，获军队医疗成果二等奖、三等奖各1项，在国内外期刊发表论文50余篇，主译神经介入专业著作3部。
王晓辉
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院第一医学中心神经内科学部神经介入科副主任医师，擅长脑血管病的综合诊治，对颅内外血管狭窄等缺血性疾病的支架置入治疗及急诊取栓拉栓治疗有丰富的临床经验，对颅内动脉瘤及动静脉畸形等出血性脑血管疾病的介入治疗有较为深刻的认识和理论基础。中华医学会北京神经内科学会神经介入分会常务委员。担任《中国比较医学杂志》和《中国实验动物学报》编委。
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