导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
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患者基本信息
患者：男性，50岁。
现病史：因“言语含糊伴右侧肢体无力麻木2小时40分”于2024-4-28 11:00入院。
既往史：2008年曾患脑梗死，未遗留后遗症；饮酒史。
查体：BP 105/68mmHg，神志清，精神差，言语含糊，双眼向右侧凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力0级，右侧肢体针刺觉减退，右侧病理征阳性。NIHSS评分13分。随机血糖4.9mmol/L。心电图：正常。颅脑CT无出血及新发梗死灶。
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术前检查
颅脑CT无出血及新发梗死灶。
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治疗策略
按有神经功能缺损症状开始计算，发病2小时20分入院，有静脉溶栓时间窗。11:00（发病2小时40分，入院20min）给予rt-PA静脉溶栓（总量50mg）。溶栓结束后，患者有一过性好转，后又加重，给予完善头颅MRI+DWI+MRA（如下图），结果显示后循环病变（右侧小脑半球急性梗死），基底动脉病变。
与患者家属交代病情，建议急诊DSA（全麻，患者焦虑、紧张明显，结合头颅MRA明确基底动脉闭塞，为颅内大血管病变，综合考虑后给予全麻）：穿刺成功时间14:00（发病5小时40分钟，入院后200min），必要时可进行血管内治疗。
DSA-RVA：右侧椎动脉V4段发出PICA后闭塞。
DSA-RICA/LICA：右侧后交通开放，左侧颈内动脉向基底动脉远端、双侧大脑后动脉代偿。
DSA-LVA：左侧椎动脉V4段闭塞，与右侧椎动脉相比，考虑左椎为优势椎。
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手术器械
infinity 长鞘
Cat5中间导管
XT-27微导管
Trevo取栓支架 6*25mm
Synchro2微导丝 2m/3m
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造影过程
微导丝超选到左侧大脑后。
微导管到基底动脉尖，透视可见右侧大脑后显影。
取栓支架到位。
释放支架，发现支架打开不理想，考虑支架远端为病变处或血栓负荷处。
采用SWIM技术回抽，未见明显血栓，再次重复上述操作，导丝到位。
透视可见基底动脉近端显影，考虑病变在基底动脉中段。
再次确认导丝部位在左侧大脑后动脉。
微导管到位，回撤导丝。
释放支架。
透视可见支架覆盖病变处。
采用SWIM技术抽拉结合，一把通。
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术后情况
术后正位。
术后侧位。
考虑血栓逃逸，给予缓慢静推替罗非班6ml，后持续泵入。观察20min，复查造影同前，考虑为栓塞病变，转病房继续查找病因。
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术后处理及预后转归
Dyna CT无出血。
术后拔除气管插管，患者无凝视，可言语，右侧肢体可动，转入ICU观察。
持续替罗非班泵入12小时，并于次日序贯为阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd。
查体：神志清楚，言语流利，无凝视，口角不偏，伸舌居中，右侧肢体肌力4-5级，右侧肢体痛觉减退。NIHSS评分1分。
术后次日复查核磁如下：
DWI：双侧小脑半球、脑干、右侧枕叶、丘脑多发梗死。
MRA：基底动脉通畅。
完善发泡试验：结果提示卵圆孔未闭，转心内科进行卵圆孔封堵。
出院时：mRS：0分，NIHSS评分：0分。
小结与体会
大动脉闭塞的血管开通可能需要多技术联合应用：静脉溶栓、机械取栓，多数情况，大血管病变静脉溶栓效果差，需桥接机械取栓治疗。
对于血栓逃逸的预防，术中应注意持续负压抽吸，发现血栓逃逸，可应用替罗非班静推联合术后静脉泵入。
对于没有明确危险因素的大血管病变患者，一定要注意可能合并心源性栓塞，要注意筛查心脏，尤其是卵圆孔未闭、阵发性房颤等可能。
Trevo取栓支架相较其他取栓支架径向力更强，对于考虑心源性的血栓有更好的抓握力，有大网眼，一把通的概率较高，血栓逃逸的概率较低。
专家点评
1、该患者急性起病，查体有构音障碍、同侧偏瘫加凝视，后循环桥脑病变可能性大。结合头MRI+MRA结果：基底动脉中段不显影，小脑梗死灶。患者虽已进行静脉溶栓，但效果欠佳，NIHSS评分较高，核磁提示核心梗死体积较小，有急诊血管内治疗指证。
2、术前造影提示左椎优势，左侧后交通动脉开放良好，基底动脉上段可见显影，术者采用infinity长鞘以加强支撑、5F Catalyst中间导管置入椎动脉V4段，2次释放Trevo取栓支架取栓，可以看到支架轮廓清晰，通过SWIM技术抽拉结合，使基底动脉及左侧大脑后动脉完全复流，显示该支架取栓效果肯定。不过有少量栓子逃逸到右侧大脑后动脉P3段，病变部位较远，术者未再进行进一步给于支架取栓或导管抽栓，患者术后恢复良好，复查MRA示右侧大脑后动脉P3及以远显影良好。这可能与逃逸的栓子形成不久，质地松散，阿替普酶的后续效应及替罗非班泵入有关。
3、这个病例比较有意思的地方在于，单纯看术前核磁MRA及MRI，核磁梗死小，前循环代偿良好，闭塞部位位于基底动脉中下段，均提示ICAS的病因可能性大。然而通过术中支架打开情况及术后造影，均提示是一例栓塞。如果术者在长鞘或中间导管进入椎动脉后提供一个清晰的椎基底动脉正侧位造影，或许我们可以通过闭塞残端的形态来初步判断是栓塞还是原位狭窄。如果取栓之前判断栓塞可能性大的话，可能ADAPT技术对这名患者更为合适。
点评专家
汪晶
北京丰台右安门医院
神经介入科主任
神经外科硕士
丰台区医学会脑血管防治委员会秘书长
北京医师协会神经介入分会理事
主要从事脑血管病介入治疗工作，擅长颅内外脑血管支架成型术、颅内动脉瘤栓塞术、脑梗死急性期静脉溶栓和血管内机械再通治疗
术者简介
关
键
词
产品：Trevo
技术：SWIM
部位：VA，ICA，BA
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