图2：头颅CT（4天前外院）提示再次脑出血，右侧顶叶沟回出血增多。

图3：头颅CT（2天前外院）提示再次脑出血并破入脑室。

图4：头颅CTA（2天前外院）提示前交通动脉瘤伴微小子囊； 

图5：入院时头颅CT平扫未见明显出血增多；

图6.1：术前DSA造影显示右侧大脑前动脉主供血的2枚前交通动脉瘤，大小约4.0-2.8mm，1.0-2.0mm。 

图6.2：DSA-3D提示前交通2枚动脉瘤。

1.目前诊断：

· 蛛网膜下腔出血；

· 前交通动脉瘤

2.治疗时机：早期治疗降低再出血率；

3.治疗计划：全身麻醉下颅内动脉瘤栓塞术,裸栓较大动脉瘤，支架辅助栓塞较小动脉瘤；

4.治疗原则：完全栓塞动脉瘤防止再出血，保持载瘤动脉通畅；

5.手术风险：包括动脉瘤破裂再出血，分支血管破裂，血栓形成，脑血管痉挛，弹簧圈逃逸，载瘤动脉闭塞，支架位移等。

改良Seldinger法左侧股动脉置入8F动脉鞘,采用同轴技术将8F guiding置于右侧颈内动脉，在6F 115cm中间导管支撑下，微导丝Synchro 2m配合微导管SL-10进入同侧大脑前动脉A2段，另选微导管Headway17塑形后超选进入动脉瘤腔内，依次填入Target 3mm*6cm、Target 2.5mm*4cm、Microplex 2mm*4cm，造影见瘤顶部出血,尽快填入Microplex 1.5mm*3cm、Target 1mm*3cm，造影见瘤颈部撕裂造影剂外渗，再次填入Target 2mm*2cm、Target 2mm*6cm、Microplex 1.5mm*4cm、Microplex 1mm*3cm，造影见2枚动脉瘤完全栓塞，同侧大脑前动脉显影不佳，经SL-10微导管顺利释放Atlas 4mm*24mm支架，造影见支架完全覆盖瘤颈部，大脑前动脉保持通畅，终止手术。

图7：术后即刻CT提示未见蛛网膜下腔出血增多，伴随造影剂外渗；

图8：术后10天头颅CT提示蛛网膜下腔出血较前明显吸收；

图9：术后1月头颈部血管CTA提示动脉瘤完全栓塞无复发，大脑前动脉保持通畅；

患者出院时NIHSS：5分，术后3月，NIHSS：2分， mRS：1分。

1.  颅内动脉瘤栓塞术中破裂人为因素分析：

①超选时：

· 微导丝在超选动脉瘤时“刺”破瘤壁；

· 微导管在游走过程中积蓄的张力释放，出现“前蹿（Forward jumping）”现象，“穿”破瘤壁；

③ 填塞结束后撤管动作及其引起的弹簧圈位移“磨”破瘤颈。

2.  颅内动脉瘤栓塞术中破裂预防方式：

①输送每一枚弹簧圈都要在路图和透视的同步监视下进行，以便精确判断管头位置、弹簧圈走行和栓塞密度；

②弹簧圈规格的选择既要根据瘤腔和残腔的空间，同时也要根据术者手头的阻力，如果推送阻力过大，不要勉强，应果断换用偏小或偏短的弹簧圈。原则上弹簧圈规格的选择宁小勿大，以减轻输送过程中管头摆动和弹簧圈本身对动脉瘤壁的刺激；

③破裂动脉瘤尽量减少或避免微导管头重新定位以及弹簧圈回收、调整的频次；

④相对规则动脉瘤首发相对稍硬的3D弹簧圈以实现稳定成篮，后续再选择软或超软弹簧圈填充瘤腔以及最终封闭瘤颈；

3.  颅内动脉瘤栓塞术中破裂处理方式：

①微导管超选时“穿”破动脉瘤是IPR中最凶险最紧迫的场景，因破口处常伴撕裂，且瘤腔内没有弹簧圈防线的缓冲，导致出血汹涌。微导管一旦穿出动脉瘤路图，万勿轻易回撤！快速送入一枚弹簧圈，头段直接送入瘤外的蛛网膜下腔，尾段则随适度回撤的微导管填入瘤腔；后续填塞仍遵循成篮-填充的常规；

②弹簧圈输送时发生破裂所带来的致命威胁要低于动脉瘤超选过程中发生的破裂，不要轻易回收需完全填塞；后续弹簧圈一律选直径为2mm或1.5mm的小圈，长度以2cm-4cm为宜，目标是既有足够的长度跟前置弹簧圈交织，又不至于扩大瘤壁破口；止血成功后再常规选择弹簧圈填塞残腔。

西安交通大学第一附属医院

医学博士，西安交通大学第一附属医院神经内科副主任医师，陕西省中医医结合学会卒中专委会副主任委员兼青年主任委员，陕西省医师协会神经介入分会常务委员，陕西省保健学会神经病学委员会委员，西安医学会神经介入委员会常务委员，陕西省中西医协会眩晕病专委会委员，陕西省医学传播学会神经病学专委会委员，陕西省医学传播学会脑血管病专委会委员，西北取栓俱乐部总干事，国家卒中学院讲师，师从著名脑血管病专家赵振伟教授，熟练掌握脑血管病的诊断和介入治疗，主持省科技攻关项目一项，发表SCI及中文核心十余篇。

西安交通大学第一附属医院

医学博士，副教授，西安交通大学第一附属医院神经内科副主任擅长颅内动脉瘤、脑脊髓血管畸形等出血性血管病，以及颅内、颈部血管狭窄和急性脑梗塞等缺血性脑血管病血管内治疗与相关研究中国卒中学会复合介入神经外科分会委员，中国医师协会陕西省神经介入专业委员会常委，陕西省卒中学会神经介入分会副主委，陕西省医师协会神经内科医师分会常委，陕西省医学传播学会脑血管病专业委员会副主委，陕西省国际医学交流促进会神经介入专业委员会副主委主持陕西省自然科学基础研究计划青年项目1项；全军“十一五”军事医学重点课题主要研究者，合作参与国家“十二五”科技支撑计划重点课题1项，发表SCI和中文核心期刊论文20余篇。

西安交通大学第一附属医院

主任医师，硕士研究生导师，西安交通大学第一附属医院副院长，国家卫健委百万减残工程专家委员会副主任委员，国家卫健委能力建设与继教中心神经介入专委会秘书长，陕西省百万减残工程专家委员会主任委员，陕西医学会神经病学分会候任主委，陕西省医师协会神经介入分会候任主委，陕西省医师协会腔内治疗专业委员会副主委，陕西卒中学会神经介入分会副主委。

小暑是二十四节气之第十一个节气，也是夏季的第五个节气，表示夏季时节的正式开始，日期在每年公历的7月6日-7月8日之间，太阳到达黄经105°。暑，是炎热的意思，小暑为小热，还不十分热。小暑虽不是一年中最炎热的时节，但紧接着就是一年中最热的节气大暑，民间有"小暑大暑，上蒸下煮"之说。中国多地自小暑起进入雷暴最多的时节。

过去民间有小暑“食新”习俗，即在小暑过后尝新米，农民将新割的稻谷碾成米后，做好饭供祀五谷大神和祖先，然后人人吃尝新酒等。据说“吃新”乃“吃辛”，是小暑节后第一个辛日。城市一般买少量新米与老米同煮，加上新上市的蔬菜等。所以，民间有小暑吃黍，大暑吃谷之说。