疑难病例
镰旁、运动皮层及颅骨皮下多发侵袭性高级别脑膜瘤切除及个体化颅骨修补
术者：程也
病史资料
男，66y 主诉：4年前就诊发现颅内占位，2个月前发现左顶部肿物凸起于皮肤，1个月前出现右下肢活动不利 查体：右下肢肌力3-4级
术前影像学检查
头增强核磁
诊断
镰旁、运动皮层、颅骨及皮下多发占位（侵袭性脑膜瘤可能性大）。
术前讨论
1) 多发肿瘤，大脑镰旁病灶大于3.5cm，运动皮层病灶侵袭皮下，压迫出现运动功能症状，因此均具有手术指征，需多个病灶一期开颅同时切除。
2) 肿瘤压迫中央区运动皮层、包绕中央沟皮层静脉、由于肿瘤具有侵袭性，因此皮层和静脉的保护难度较大。
3) 颅骨及皮下侵袭，颅骨缺损，需根据缺损范围进行颅骨修补。
4) 患者要求尽可能保护神经功能。
手术策略
1) 导航下切口包括两个肿瘤的部位。
2) 因此在保护神经功能的基础上，保证simpson2级切除的基础上尽量争取simpson1级切除。
3) 切口设计：
神经导航
涉及窦镰旁骨瓣需过中线1cm
切口前后缘需超过与脑膜尾征
切口设计
手术过程
Step1：切开皮肤，分离侵袭到皮下的肿瘤，铣刀去除骨瓣，切除皮下病损+被侵袭的颅骨。
Step2：切除大脑镰前部肿瘤、切除大脑镰。
Step3：切除功能皮层肿瘤、尽可能切除侵袭到静脉窦的肿瘤+矢状窦修补，小心分离中央沟静脉，避免损伤任何皮层静脉。
Step4：进行硬膜修补，个体化补片修补缺损颅骨。
术前术后对比
核磁
术前受压的中央沟及分支静脉术后全部显影
查体
术后第二天，患者正常走路，肌力上升至5级！
病理
（患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨）
术者说
脑膜瘤是目前中枢神经系统最常见的肿瘤之一，可发生在颅内任何具有脑膜组织的部位。按照WHO系统，脑膜瘤分为3个级别，WHO 1-3，高级别脑膜瘤具有脑和颅骨的侵袭性，手术全切困难，脑膜瘤同样具有瘤内异质性，也是其复发、治疗抵抗的机制。本病例为颅内多发高级别且具有侵袭性脑膜瘤、肿瘤侵袭突破颅骨至皮下，与脑组织、动脉及皮层静脉关系密切。第一部分肿瘤与大脑前动脉关系密切、第二部分肿瘤完全包裹中央沟静脉，且患者要求保留功能，因此本例手术具有很大挑战。最终在合理的策略配合精细操作下，完成对肿瘤的完整切除，动静脉完全保留，最终患者术后肌力得到提升，体现了宣武医院神经肿瘤手术的较高水平。
颅底和脑肿瘤中心合影
手术医生介绍
程也
首都医科大学宣武医院神经外科
颅底和脑肿瘤中心
副主任医师
神经外科第一党支部副书记
医学博士
中国神经科学学会神经肿瘤分会委员、欧美医学会“颅底外科分会”委员等。颅底及脑肿瘤临床专家、中国医师协会脑胶质瘤青年科学家。主持国自然面上、青年基金等6项课题，北京市科技新星等人才称号。
擅长脑胶质瘤、脑膜瘤、颅内转移瘤等神经系统肿瘤的精准微创外科治疗及个体化靶向综合治疗。
【出诊时间】周二下午（专家门诊）
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