【大家说】栏目，关注脑疾病转化医学前沿，综合研究成果概述、研究作者自述和国内权威专家解读。本期栏目，我们特别邀请到海军军医大学第一附属医院脑血管病中心的刘建民教授，为我们解读并分享最新发表在《The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE》（NEJM）上关于不限体积的大核心梗死卒中取栓试验的研究成果。
一、研究概述
既往的多项随机试验已表明，血管内取栓对前循环大动脉闭塞和基线大核心梗死导致发病的急性卒中患者有益。在缺血的早期阶段，梗死在CT平扫上呈现为低密度病变，在弥散加权MRI上可见高信号灶。CT和MRI扫描上的梗死体积大小可通过半定量的ASPECTS评分来衡量。在过去的这些试验中，大核心定义为ASPECTS评分≤5分，但考虑到与大核心梗死再灌注相关的有害影响，最大核心梗死（ASPECTS评分0或1分）患者被排除在外。然而，取栓的益处并未随着梗死体积的增大而减小，这表明即使是对最大核心梗死的患者，取栓也可能也是有益的。
为此，多中心、前瞻性、开放标签、随机对照的“大核心梗死卒中治疗评估”试验（LASTE试验，NCT03811769）得以开展。该试验在不限制梗死核心体积大小的情况下，评估了因前循环近端动脉闭塞和基线大核心梗死导致急性缺血性卒中（AIS）且发病6.5h以内的患者接受血管内取栓+药物治疗的疗效和安全性，并与单纯药物治疗进行比较，相关结果于2024年5月8日发表在《NEJM》（IF：158.5）上。
试验中，入组患者随机按照1:1的比例接受取栓+药物治疗（取栓组）或单纯药物治疗（对照组）。患者为18岁以上且ASPECTS评分≤5分；如年龄＞80岁，ASPECTS评分则为4或5分。主要结局是随机后90天时的mRS评分，主要安全性结局是90天时的任何原因死亡，辅助安全性结局是症状性脑出血（sICH）。
试验共纳入333例患者，其中取栓组166例，对照组167例。入组患者的中位年龄为74岁，47.5%为女性，中位NIHSS评分为21分，34.9%接受了静脉溶栓治疗，中位ASPECTS评分为2分（IQR，1~3），中位基线梗死体积为135ml（IQR，106~185）。
主要终点结果显示，90天时，取栓组患者的中位mRS评分为4分，对照组为6分（GenOR，1.63；95% CI，1.29~2.06；P<0.001）；取栓获益在6个月时仍然保持（GenOR，1.71；95% CI，1.35~2.18）。
此外，在90天时，取栓组和对照组mRS评分0~2分的患者占比分别是13.3%和4.9%（aRR，2.39；95% CI，1.18~6.22）；这一差异在180天时仍然存在，此时两组mRS评分0~2分的患者占比分别为18.5%和4.9%（aRR，3.26；95% CI，1.67~8.46）。成像显示，从基线至24小时，取栓组患者梗死体积的增加程度小于对照组（梗死体积增加的调整后平均差异，-67.9ml；95% CI，-84.1~-51.6)。
安全性方面，取栓组和对照组90天时的各种原因死亡率分别为36.1%和55.5%（aRR，0.65；95% CI，0.50~0.84），sICH发生率分别为9.6%和5.7%（aRR，1.73；95% CI，0.78~4.68）。在取栓组中，11例（6.9%）患者发生了手术相关的并发症，包括先前未受累区域的动脉夹层、穿孔和栓塞，以及血管通路部位的并发症。
综上，与单纯药物治疗相比，不限体积的大核心梗死急性卒中患者接受取栓+药物治疗后，功能预后更佳，死亡率更低，但sICH的发生率更高。
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文章来源
Costalat V, Jovin TG, Albucher JF, et al. Trial of Thrombectomy for Stroke with a Large Infarct of Unrestricted Size. N Engl J Med. 2024;390(18):1677-1689.
doi:10.1056/NEJMoa2314063
二、作者自述
通讯作者、法国Gui de Chauliac医院神经科Caroline Arquizan博士等人表示，“我们的试验表明，相较于单纯药物治疗，不限体积的基线大核心梗死患者发病6.5h内接受取栓+药物治疗，可使90天mRS评分更高。因为类似试验的结果支持取栓治疗，所以我们的试验提前结束了。”
“然而，我们试验所表明的取栓获益是否适用于就诊时间更晚的基线成像有/无错配的不限体积大核心梗死患者，目前尚不清楚。此外，我们的研究局限性还包括试验的提前结束，以及MRI作为主要的成像方法（因为CT是急性卒中的主要评估方法）。年龄大于80岁且ASPECTS评分0~3分的患者能否从取栓中获益也未明确，”Arquizan博士等人补充道。
三、刘建民教授的权威解读
经历了不断成功突破取栓时间窗后，我们挑战了突破核心梗死对取栓疗效的限制。大核心梗死卒中的救治希望渺茫，但已发表的多项大核心梗死取栓研究为我们带来新的希望，其中就包括近期发表的LASTE试验。
LASTE试验是一项多中心、前瞻性、开放标签随机化对照研究，但对结局采用盲法评估。由独立的临床事件评估委员会对安全性结局进行评估，所有影像数据由核心实验室进行评估。2023年2月，多项关于大核心梗死随机对照研究的发表，均提示大核心梗死取栓的有效性。因此LASTE试验数据和安全监测委员会要求对现有的数据进行一次计划外的中期分析。在没有披露中期分析结果的情况下，数据和安全监测委员会随后建议出于伦理原因提前终止该试验。根据这一建议，LASTE研究停止招募患者，在完成所有入选患者的数据收集之前，研究人员并不知道试验结果。
LASTE的最终结果提示，90天MRS中位值取栓组为4，显著优于对照组6；90天MRS0-2（13.3%）、90天MRS0-3（33.5%）取栓组均优于对照组，90天死亡率取栓组（36.1%）低于对照组（55.5%），症状性颅内出血取栓组更高。值得注意的是，当随访至180天时，取栓组在MRS中位值、MRS0-2及MRS0-3的比例始终优于对照组。同时，取栓治疗并没有像想象中的使患者去骨瓣减压的比例升高，其绝对值甚至低于对照组，而在早期神经功能改善方面取栓组达到了30.7%，显著优于对照组的11.4%。LASTE试验告诉我们，大核心梗死不再是取栓救治的壁垒，血管内再通治疗是我们为大核心梗死患者争取一线生机的使命与责任。
与其他同类型研究相比，LASTE试验的独特之处在于，并没有设置梗死核心体积的上限。LASTE试验中56%的患者可能因为基线梗死体积过大（ASPECTS≤2）而被其他类似试验排除在外。在LASTE试验之前，对于这部分患者（ASPECTS≤2）是否会获益循证依据不足。此外，入组患者的中位基线梗死体积为135ml，比其他试验所纳入的研究对象核心梗死范围要大，这能够解释LASTE试验取栓患者的死亡或重度残疾率较高，但各项研究由于试验设计及研究对象的不同，无法简单的进行数据横向对比。LASTE试验更优选采用MR扫描进行影像评估，虽然CT应用更广泛，但MR检查更具敏感性，可以避免遗漏符合入组条件的研究对象。
虽然LASTE试验提前终止可能带来对大核心梗死取栓疗效的过度估计，但是LASTE试验依然为大核心梗死取栓提供了更为全面的依据。或许未来我们能够找寻到使大核心梗死患者取栓后疗效持续改进的新方法，但无论如何，对这部分患者进行积极的血管内再通是关键基石。
专家介绍
刘建民 教授
海军军医大学第一附属医院
主任医师，博士生导师。
现任海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主任，战创伤中心主任。
全军脑血管病研究所所长。
加拿大多伦多大学客座教授。
国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；上海市医师协会神经介入专业委员会会长。
OCIN主席；世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席。
脑医汇-神介资讯主编。
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