女性,51岁,SAH12小时,HH:2级。(图1)。DSA:左侧颈内动脉系统及椎基底动脉系统未见明显异常,(图2);右侧MCA分叉处可疑动脉瘤(红箭)。(图3)
图.1
图.2
图.3
1、结合患者临床表现及CT出血量,高度怀疑动脉瘤性SAH;但DSA仅提示右侧MCA分叉部有个小突起,且出血分布并非以右侧裂为主,是否为出血责任病灶尚不确定。福尔摩斯说的好:“当你排除了所有的不可能性,剩下的无论多不可能都是真相”。
2、动脉瘤体积非常小,深度不足1mm,最宽的瘤颈也只有1.8mm,常规弹簧圈栓塞操作困难,虽然可以填塞小而短的型号(1-1,1.5-1),但需要配合金属覆盖率高的编织支架(LEO baby或Lvis Jr),以免弹簧圈逃逸;存在着缺血并发症率高和影响上干分支的风险。使用开环支架虽然可以弥补编织支架的不足,但较大的网孔,存在弹簧圈逃逸的风险。
3、综合各种因素,最终决定使用Atlas支架,分节段释放支架,将弹簧圈的首位两端固定在血管壁上,中间段填塞入动脉瘤腔,使其形成类似“铆钉”的结构,促进瘤腔内血栓形成,并增加瘤颈处的金属覆盖率。
图.4
Step1:将SL10(蓝)及Echelon10(绿)分别置于下干分支远端,经Echo送入Target 1.5-3cm,在动脉瘤远端血管内推出1cm;经SL10送入Atlas 4.0-24cm支架,在下干相对平直段部分释放,直至动脉瘤颈处。
Step2:以交换手法,回撤Echo10至瘤颈处,继续释放Atlas至瘤颈近端,再次推送target1cm,并使其尽可能多的进入瘤腔。
Step3:以相同手法,回撤Echo10,完全释放支架并将剩余弹簧圈全部推出。
步骤说起来相对简单,但操作起来并不顺利,step2弹簧圈分布不理想,不易进入瘤腔,反而停留在上干起始部,并引起血栓形成,术中虽应用替罗非班,仍未能有效遏制血栓,最终在上干再次植入Atlas支架,形成Y型结构。术后动脉瘤染色未能减少,但可看到轻微的滞留。
图.5
患者术后出现意识水平和认知功能下降,复查CT提示脑积水。
图.6
经连续的脑脊液置换后,病情好转。
图.7
口服阿司匹林及氯吡格雷双抗3月后改为阿司匹林单抗,6月后完成DSA随访,提示动脉瘤愈合。
图.8
“铆钉技术”是指在栓塞动脉瘤时,刻意使弹簧圈在瘤颈处填塞,并使一部分弹簧圈突出在载瘤动脉内,再以支架进行覆盖(形成瘤颈内外均有弹簧圈的“铆钉”形态),促进内皮化,达到防止复发的目的。最常用于血泡样动脉瘤的治疗,通常会选用金属覆盖率高的编织支架或血流导向装置。
图.9
本例动脉瘤的确不适合栓塞,圈长了放不下,圈短了容易逃逸。单纯植入一枚编织型支架,也许是上策,无奈急诊手术两手空空,捉襟见肘。
Atlas虽然导向作用微弱,但若以弹簧圈加强金属覆盖率,也可以勉强一试。通过分节段推送弹簧圈,延展弹簧圈的分布范围,有助于支架对其进行固定,避免逃逸;同时选择4.0直径的Atlas加强径向支撑,24mm的长度也有助于分节段释放支架时保持稳定。
当真是知易行难!step1相对简单,step2回撤Echo时,尽管采用交换手法,但导管本身张力的变化,还是使弹簧圈回缩了不少,并没有被稳固在之前的位置;分析原因一是Atlas的支撑力不足以压住细小的弹簧圈丝,另外可能与选择3D弹簧圈,自身有一定的回缩力有关。另外推送弹簧圈时难以调整,能否分布在预想的位置,还需要很大的运气成分。这也是导致上干急性血栓的直接原因。
总之,这个病例虽然成功了,或属侥幸,可重复性并不高;但作为一种手术方法的尝试,还是有其值得借鉴的地方,特别是在一些非常规的病例中,非奇兵无以致胜。
杜志华
解放军总医院第一医学中心
主任医师,神经介入专业硕士
解放军总医院神经内科学部神经介入科主管
北京医师协会神经介入专业委员会青年副主任委员
国家卫健委神经介入进修与培训基地学员培训专家组成员
师从国内著名神经介入专家李宝民教授;2003年本科毕业于吉林大学白求恩医学部,2006年开始从事神经介入诊疗工作;在《Neurology》等杂志上发表多篇专业论文,累计影响因子近20分。

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