在平均随访7.84±1.76年期间，23个（10.80%）半球经历了卒中事件，包括18例（8.45%）缺血性卒中和5例（2.35%）出血性卒中。良好血管生成组中12名患者（7.89%）发生了卒中事件，不良血管生成组中11名患者（18.03%）发生了卒中事件（p=0.030）（图1）。

单因素逻辑回归分析显示，MTHFR rs9651118、FGD5 rs11128722、VEGFA rs9472135、同型半胱氨酸、临床症状、Suzuki分期、mRS评分和ICA Moyamoya血管是MMD-T2DM患者血管生成的预测因素（p<0.1）。随后，将这8个变量纳入LASSO回归，最终确定了4个因素：FGD5 rs11128722、VEGFA rs9472135、Suzuki分期和ICA Moyamoya血管（图2A, B）。

基于这些变量，开发了一个预测MMD-T2DM患者EDAS术后血管生成的列线图（图3A）。列线图显示，FGD5 rs11128722 GA、丰富的ICA Moyamoya血管、VEGFA rs9472135 TC和Suzuki分期Ⅲ-IV与良好血管生成相关；FGD5 rs11128722 GG、缺乏ICA Moyamoya血管、VEGFA rs9472135 TT和Suzuki分期≤II与不良血管生成相关。为便于临床应用，我们生成了一个基于网络的计算器（图3B）。

校准曲线显示，在训练集（图4A）和验证集（图4B）中，预测和实际血管生成概率之间具有高度一致性。列线图的C指数值如下：训练集0.873（95% CI：0.810–0.937）；验证集0.841（95% CI：0.744–0.938）。同时，ROC曲线显示列线图在训练集（图4C）和验证集（图4D）中的表现良好。

DCA显示，如果阈值概率大于0.12，使用列线图预测EDAS术后血管生成将比“对所有患者进行治疗”或“对所有患者不进行治疗”带来更大的净收益（图5）。DCA曲线高于“无”与“所有”两条基线线，表明模型在这些范围内的性能是理想的。

根据表2中的结果，列线图总分的最佳临界值为0.706。在此临界值下，列线图的敏感度为82.7%，特异度为83.3%。阳性预测值和阴性预测值分别为92.9%和64.8%。列线图的阳性和阴性似然比分别为4.964和0.207，这些结果表明该列线图作为诊断工具在预测MMD-T2DM患者良好血管生成方面的有效性。

EDAS术后有血管生成，术后颞浅动脉的分支为颅内血管供血。然而，需注意的是并非所有患者均能从此手术中获益，其有效性依赖于侧支血管形成的多少。T2DM是一种以持续高血糖为特征的慢性代谢紊乱，可破坏ECs的功能，并导致更严重的卒中事件。既往的研究已经表明糖尿病是EDAS术后缺血性卒中的独立危险因素。然而，基于的临床经验，某些MMD-T2DM患者表现出良好的临床结局和更丰富的侧支血管形成。在这些患者中进行直接或联合脑血管重建术风险较高。EDAS手术的特点是手术程序相对简单，风险较低。因此，有效的术前患者筛选可以帮助神经外科医生做出更好的决策。我们的研究开发了一个预测模型，运用四个术前变量预测术后血管生成，并在内部验证人群中进行验证。列线图能够整合血管生成的预测因素，并根据患者信息计算全面且精确的风险评分，将MMD-T2DM患者分类为不同的风险组。

本研究的列线图是通过对126名MMD-T2DM患者进行分析建立的，包括213个EDAS手术的半球。该模型表现出令人满意的区分能力，C指数为0.873，远高于单变量模型的预测表现。

我们的研究结果表明，ICA末端丰富的烟雾状血管，Suzuki分期Ⅲ–IV对术后血管生成具有很强的预测能力。考虑到MMD是逐渐进展的疾病，Suzuki分期Ⅲ–IV中丰富的烟雾状血管表明疾病的中期阶段。随着疾病的进展，烟雾状血管逐渐减少。在Ⅲ–IV期间进行EDAS手术可以有效建立侧支循环，从而显著降低随后Ⅴ–Ⅵ期不良事件的发生。因此，结合这两个强预测因素显著提升了列线图的预测性能。

我们团队之前的研究已经确认了EPCs与EDAS手术后形成侧支循环的相关性。烟雾病患者血中EPC水平的升高与术后血管重建效果的改善相关。FGD5是在血管内皮细胞中表达的蛋白质，是Rho GTP结合蛋白GTP/GDP交换因素（RhoGEF）。Kurogane等人首次证明了FGD5在体外培养的人类血管内皮细胞中选择性表达。他们发现，在人脐静脉内皮细胞中沉默FGD5阻碍了VEGF诱导的类血管样网络形成，同时对渗透性、细胞运动和增殖有着影响。此外，Heldin等人证实FGD5是VEGFR2信号转导和降解的调控因素。他们发现FGD5缺失影响了VEGFA诱导的趋化作用。Azad等人证明了FGD5对Rac1的RhoGEF活性在内皮细胞中调节CXCL12/CXCR4诱导的PI3激酶-β活性。FGD5在CXCL12刺激下对内皮细胞的活性、血管突起形成和顶端分化至关重要。在机制上，这些事件与FGD5缺陷内皮细胞中PI3激酶介导的Akt活化有关，同时与内皮细胞受体酪氨酸激酶的信号传导，如VEGF和胰岛素受体有关。Wang等人证实FGD5-AS1在高葡萄糖诱导的损伤中表现出保护作用，而FGD5-AS1可能是T2DM相关心血管疾病的预测因素。鉴于FGD5在ECs中的选择性表达及其在调节VEGFR2信号通路中的作用，它在维持VEGF功能和维持EC活性中至关重要。我们的结果显示FGD5 rs11128722和VEGFA rs9472135是EDAS后血管生成的独立预测因素。当rs11128722和rs9472135基因位点发生突变时，术后侧枝血管生成更好。在图6A中，患者FGD5 rs11128722为杂合型（GA），VEGFA rs9472135为（TC），并伴有EPCs积累，术后松岛分级为A。在图6C中，患者FGD5 rs11128722为野生型（GG），VEGFA rs9472135为（TT），并且EPCs分布较少，术后松岛分级为C。

本研究首次使用列线图评估MMD-T2DM患者的血管形成。通过四个术前变量，开发并验证了一个预测模型，用于评估MMD-T2DM患者EDAS术后的血管形成。列线图纳入人口统计学、影像学和SNP特征，可以实现血管形成的个性化预测，提供了一种相对精确的工具，用于预测MMD-T2DM患者的血管形成。模型验证是开发临床预测模型的关键步骤，以确保其在现实场景中的准确性和适用性。在本研究中，通过内部验证评估了列线图的稳定性，结果显示C指数为0.841（95% CI：0.744–0.938），表明其具有很强的区分能力。此外，ROC曲线在内部验证队列中显示出AUC值为0.841，突显了模型的良好的预测准确能力。

目前，该研究仅在T2DM患者中评估五个SNP变异，对非T2DM个体的数据尚不明确。然而，我们假设本研究中建立的列线图同样适用于非T2DM患者。我们认为本研究中确定的四个预测因素与血管形成相关，表明具有这些特征的非T2DM个体可能表现出更强的血管生成能力。然而，我们认为FGD5 rs11128722和VEGFA rs9472135的基因变异可能与MMD患者的糖尿病易感性相关。未来的研究应扩大样本量，以探讨列线图在非T2DM人群以及整个MMD人群中的适用性。

首先，选择偏倚是不可避免的局限性，因为并未对所有T2DM参与者进行基因组测序。其次，本研究仅关注中国患者，因此我们的预测模型能否推广到非亚裔人群尚不明确。第三，列线图仅涵盖了某些基因突变，并且仅在T2DM人群中进行了研究。未来的研究应进行全基因组关联研究，并验证列线图在非T2DM人群以及所有MMD人群中的适用性。

我们的研究开发了一个列线图，可以预测MMD-T2DM患者在EDAS术后的血管形成。这一工具有显著的临床适用性，可以帮助神经外科医生识别适合EDAS的患者。

李静杰

解放军总医院神经外科医学部

• 解放军医学院三年级硕士研究生，主要研究方向为出血型烟雾病的临床特点和治疗

• 参与国家自然科学基金1项

• 截至目前共参与发表SCI论文14篇，总计影响因子62.6，其中第一作者及共同第一作者论文5篇，总计影响因子20.0

通讯作者简介

段炼 主任医师

解放军总医院神经外科医学部

• 主任医师，教授，博士生导师，专业技术三级

• 国务院政府特殊津贴和军队一类岗位津贴获得者，全军神经外科专业委员会副主任委员，中央军委保健委专家，北京神经科学学会副理事长，北京医学会神经外科委员会常委

• 长期从事脑血管病及脑肿瘤的诊断治疗、临床教学及科研工作。在国内率先系统开展烟雾病的诊断治疗，到目前为止共完成烟雾病颅内外血管重建手术11000余例，并收集了完整的临床资料和生物样本，疗效居世界先进水平

• 第一或通讯作者发表相关论文167篇，其中发表于《Stroke》等SCI杂志论文共46篇，总影响因子238.301分

• 承担国家自然基金、北京市首发基金重点项目、后保部重大军事专项、军委科技委重点课题、国家重点研发计划等课题14项，总研究经费2000余万元

• 主编出版了《烟雾病》第一部中文专著，主笔编写了《烟雾病治疗的中国专家共识》

• “烟雾病的基础与临床研究”于2012年获军队医疗成果一等奖；“缺血性脑损伤的诊断治疗与防治策略”2020年再获军队科技进步一等奖；2014年获得新华网首届“中国好医生”称号，2019年获白求恩精神研究会白求恩式好医生奖；2019年获解放军总医院优秀博士生导师奖；连续十年入选《中国名医百强榜》缺血性脑血管病TOP10；荣立三等功三次