李泽安 张晓红 别黎 

吉林大学第一医院神经外科，长春 130061

通信作者：别黎，Email：bie_li@jlu. edu. cn，电话：13596461713

DOI：10. 3760/cma. j. cn501098⁃20211201⁃00626

蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是神经外科常见的急症，多数由动脉瘤破裂后血液进入蛛网膜下腔，在CT上表现为高密度影。而假性蛛网膜下腔出血（pseudosubarachnoidhemorrhage，PSAH）则是由于脑实质密度减低使得脑室、脑池密度对比性对称增高的一种影像学表现^［1-2］。PSAH是由神经细胞能量代谢异常引发的脑水肿的危重表现，由于PSAH在临床上并不常见，故对其研究有限，其机制仍不甚明了，目前认为其主要机制与缺血缺氧性脑病（hypoxic⁃ischemicencephalopathy，HIE）导致的脑水肿所引发的离子紊乱、乳酸酸中毒和弥漫性轴索损伤有关^［3-4］。目前国内外对于PSAH的诊断仍以CT为主，但其确诊阳性率较低^［5-6］。虽然MRI和脑脊液检查也可作为PSAH的诊断方式，但其适用范围较窄，难以在早期使用^［3,5］。在发现PSAH征象后，降颅压治疗作为首选的治疗方法对患者的预后并无明显改善作用^［7］。关于PSAH的预后，由严重创伤性脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）后弥漫性脑水肿所导致的PSAH病死率达50%，HIE所导致的PSAH病死率达32.2%，其预后较差^［8-9］。 为进一步了解PSAH的发病机制、诊治方法及患者预后，笔者以“PASH”“pSAH”“Pseudo⁃subarachnoidhemorrhage”“pseudosubarachnoidhemorrhage”“pseudo⁃SAH”等作为关键词，检索PubMed、WebofScience和CochraneLibrary；以“假性蛛网膜下腔出血”“脑水肿，弥漫性”“高密度值”作为关键词，在中国知网、万方数据库进行综合检索。检索时限为1986年12月至2021年12月。文献纳入标准：（1）内容为PSAH的生理机制、辅助检查方法、治疗方法及其预后；（2）文献类型为综述、临床研究或病例报道。文献排除标准：（1）文献类型为讲座、通讯、评论、学位论文；（2）无详细摘要及无法获得全文的文献。最终纳入文献53篇，其中英文47篇，中文6篇。笔者就PSAH病理生理机制和诊治方法的研究进展进行综述，增加临床医师对PSAH的理解，以便早期诊断并及时治疗，改善患者预后。

目前对于PSAH的病理生理机制仍不甚明了，大多数学者认为TBI后高颅压的脑组织低灌注和心搏骤停所导致的HIE是其主要病因^［10］。HIE是各种原因引起的脑组织缺血缺氧导致的脑部病变，最初病理改变为神经元急性坏死，其后发生再灌注损伤和继发性神经元损伤、细胞线粒体功能失衡、胞膜崩解、钙离子失控性流入、细胞因子风暴及兴奋性氨基酸氧化均是导致神经元大量凋亡的原因^［11］。1999年al⁃Yamany等^［12］提出HIE是PSAH的病因之一。2002年Chute和Smialek^［13］回顾性分析10例尸检病例，发现PSAH中80%由HIE引起。在重度闭合性TBI中，也有PSAH的报道^{［8,14-18］}。大部分PSAH实质上是弥漫性脑水肿的重症体现，导致PSAH的主要病因可以分为两种，一种是HIE，一种是重度的颅内感染，两者最终都会引发弥漫性脑水肿进而出现PSAH的征象^［9,11］。前者是由于TBI或心搏骤停后脑组织肿胀颅内压快速升高，脑组织丧失代偿能力，导致脑细胞线粒体崩解、细胞内能量失衡、电解质紊乱。脑细胞极度肿胀导致脑组织CT值明显降低，影像学表现为PSAH^［3,19］。后者是由于严重的感染导致炎症因子风暴（CRS）炎性因子大量释放，并透过血脑屏障引起脑细胞膜通透性增加、胞内物质大量外流，弥漫性脑水肿随之出现压迫微循环，导致PSAH^［20］。总之，在PSAH发生前，神经元细胞的基础结构受到破坏，钠离子和钾离子大量内流，轴突内钙离子失控性内流，激活钙激活蛋白酶，进一步触发钙蛋白酶介导的细胞骨架蛋白水解，导致不可逆的轴突病理损伤^{［19⁃20］}。此外，钙离子的增加导致N⁃甲基⁃D⁃天冬氨酸受体（NMDA）激活和神经元进一步去极化，膜泵持续激活，导致神经细胞能量代谢失代偿，产生乳酸酸中毒和水肿。在TBI中，除了离子改变之外，撞击所产生的加速力和减速力还会造成轴索剪切，导致弥漫性轴索损伤。两者共同作用导致神经元细胞凋亡和轴索大量崩解，产生弥漫性脑水肿进而出现PSAH^［3，21］。目前PSAH病理生理机制不明的主要原因与其易被误诊为动脉瘤破裂所导致的SAH，以及其病情进展快致病历资料收集困难、病例报道较少且缺乏相应的研究密不可分。

PSAH的诊断方法主要有CT、MRI、数字减影血管造影（DSA）和腰椎穿刺脑脊液检查。

CT是目前诊断PSAH的主要方法。高密度区在PSAH多为对称出现，而在SAH是局限性非对称表现，PSAH表现为全脑CT密度值降低，浅静脉充血区域CT密度值增高，而SAH的CT密度值是出血区域增高，其余区域正常^{［15,22-25］}；PSAH高密度区域的CT值（29~33HU）比SAH的CT值（60~70HU）低。脑水肿、HIE或急性中毒所致的PSAH多伴有脑灰白质界限模糊的弥漫性脑水肿；而SAH患者的脑水肿没有PSAH严重^［24-25］。这些CT表现可以作为在疾病初期或紧急情况下快速辨别SAH和PSAH的判据之一。

MRI作为PSAH的第二种影像学诊断方式，主要用于诊断自发性低颅压导致的PSAH，典型的影像学征象为小脑幕周围有致密的脑膜强化或脑下垂伴基底池消失，但MRI在其他病因导致的PSAH上并无典型的影像学征象^{［9，26-27］}。

DSA主要用于排除动脉瘤性SAH的存在，并不能直接诊断PSAH^［28-29］。

腰椎穿刺脑脊液检查仍然是PSAH的最佳确诊方式，其优点在于不但可以直观观察脑脊液的性状、排除动脉瘤性SAH，更可以确定病因。文献报道动脉瘤性SAH的脑脊液为血性，而PSAH的脑脊液无色透明^{［2，15，18］}。此外，Hoque等^［30］通过腰椎穿刺确诊PSAH是由隐球菌脑膜炎导致的。但PSAH患者多合并高颅压或脑水肿，腰椎穿刺对于他们来说可能是致命的，这对临床医师把握患者病情提出了更高的要求。

在重度闭合性TBI和心搏骤停患者的诊治过程中，若头部CT示蛛网膜下腔或脑沟、脑池等部位存在高密度影，在确诊SAH之前，PSAH应作为一种排除性诊断。结合病史和头部CT表现，若存在典型PSAH影像学表现，应立即给予干预；若无典型影像学表现，应对其CT扫描的脑组织切片、高密度区测量密度。在疾病初期CT与DSA相结合，在疾病稳定期使用MRI和脑脊液检查明确PSAH，对于PSAH的确诊是不可或缺的。

PSAH的治疗方法并改善其预后最关键的是早期能够确诊，尽早明确PSAH的诊断对于指导治疗至关重要^［31-32］。PSAH的治疗以解决原发病为主导、降低颅压为核心、改善神经细胞代谢及增加脑组织氧供为辅助，但文献报道的治疗方法多是单纯的降颅压治疗，并未明显改善PSAH患者的预后^［7］。手术治疗或许是一种可行的方案，但手术治疗主要解决的是TBI后的颅内占位效应，而并非对PSAH直接施治。由心搏骤停所致的PSAH中，尚无手术治疗PSAH的报道^［33-34］。Given等^［18］报告1例TBI导致的PSAH患者，明确PSAH后立即采取降颅压的治疗方案，但患者并未生存。Xin等^［29］报告病毒性脑炎的患儿伴发PSAH，入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）仅为6分，应用降颅压治疗辅以高压氧治疗几个疗程后顺利度过危险期，1年后随访患儿完全康复，且无神经系统后遗症，故在PSAH的降颅压治疗过程中增加脑组织氧供可能是一种可行的治疗方法。但其为个案报道，可行性仍有待进一步研究。对于心搏骤停行心肺复苏术后CT表现为PSAH的患者，采用脱水治疗等降颅压的方法，效果均不理想^{［28,35-37］}。统计分析1986—2020年的PSAH相关研究表明，其致病因素包括TBI后重度脑水肿、HIE、外伤性慢性硬膜下血肿、脑梗死、自发性低颅压、脑膜白血病、钆脑病、特发性颅高压、脑膜炎、造影剂外渗、透析失衡综合征、红细胞增多症等。前三者为PSAH的主要死因，即使在早期发现，采用脱水治疗等降颅压的治疗方案，弥漫性脑肿胀的进展仍不可逆。其中HIE和外伤性弥漫性脑水肿的病死率较高，其余病因导致的PSAH少见，但预后良好，对症治疗多可自行恢复^{［8，29，38-40］}。

根据PSAH的病理生理学特点，单纯降颅压治疗并不能从根本上解决问题，对PSAH患者的治疗应以降低神经细胞能量代谢、维持内环境稳态和增加神经细胞能量供给为主，降颅压治疗为辅，在疾病早期宏观上防止脑水肿的进展，微观上减少神经元的凋亡和轴索的崩解，对PSAH患者预后的改善或许是可行的方案。

PSAH的主要病理生理机制是重度HIE的膜泵失衡所引发、能量代谢异常和内环境稳态失代偿，进而造成神经元细胞的大量凋亡和轴索不可控崩解，实质上是弥漫性脑水肿的重度表现。目前对于PSAH的主要诊断方法是CT检查，PSAH患者头部高密度区域CT值要远低于SAH高密度区。MRI主要用于自发性低颅压所致PSAH的检查导致的PSAH上并无典型的影像学征象^{［24，41-46］}。其他影像学检查如DSA，主要用于排，典型的影像学征象为小脑幕周围有脑膜强化或脑下垂伴基底池消失，但MRI在其他病因除动脉瘤性SAH，不能直接诊断PSAH^{［25，47］}。腰椎穿刺脑脊液检查仍然是PSAH的最佳确诊方式，其优点在于不但可以直观地观察脑脊液的性状、排除动脉瘤性SAH，更可以确定病因，但腰椎穿刺对于高颅压患者可能是致命的，临床医师选择腰椎穿刺需非常谨慎^{［30，48-53］}。目前对于PSAH患者的主要治疗方法是降颅压治疗，但其对预后无明显改善。在疾病的早期遏制脑水肿的进展至关重要，改善神经细胞能量代谢、增加脑组织氧供应的同时辅以降颅压的治疗方案或许可行，降颅压治疗同时辅以亚低温治疗和高压氧或许能对改善PSAH患者的预后起到良好效果。