颅内动脉瘤：动脉壁先天性缺陷或后天性损伤，导致动脉壁薄弱，形成的瘤样凸起。
颅内动脉瘤发病率[1.2]：前循环动脉瘤约颅内动脉瘤的85％左右；后循环动脉瘤约占颅内动脉瘤的5％-15％，其中基底动脉瘤约占50.50%-75.00%。椎动脉动脉瘤约占20%-30%。。
颅内动脉瘤危险性：可导致颅内出血、脑血管痉挛、脑梗死等严重并发症。
临床表现：
1.典型症状：剧烈头痛、恶心、呕吐。
2.伴或不伴有动眼神经麻痹。
3.严重者可出现偏瘫、失语、意识障碍等。
诊断：1.CTA；2.MRA；3.DSA（金标准），这些检查可以显示颅内动脉瘤的位置、大小和形状，以及与周围组织的解剖关系。
治疗方式：
1.开颅夹闭手术。
2.血管内介入治疗。
3.脑血管搭桥手术。
前循环动脉的治疗：
1.欧美国家未破裂动脉瘤居多，故多采取血管内介入治疗的方法。
2.在我国东北地区，动脉瘤患者极大多数都在破裂后来院治疗，我们既要解决动脉瘤，也要解除颅高压，故主张行开颅夹闭。
3.2018年我科对于前循环动脉瘤首先选择开颅夹闭手术、也可选择介入手术及搭桥手术。
后循环动脉瘤的治疗选择：
1.后循环动脉瘤位置深在，周围解剖结构复杂，穿支血管众多，毗邻脑干、小脑、颅神经等重要组织结构。
2.直接夹闭动脉瘤难度大，术后并发症多，预后不佳，是神经外科极具挑战性的高难度手术。
3.随着神经介入技术的发展，越来越多专家教授对于后循环动脉瘤主张相对简单的血管内介入治疗。
基底动脉顶端动脉瘤治疗[3.4]：
1.首选血管内介入治疗，但血管内介入治疗存在局限性，比如：
（1）环池周围积血较多，压迫脑干，引起脑脊液循环障碍和梗阻性脑积水者；
（2）病人排斥术后口服双抗；
（3）家属经济原因等等。
2.开颅夹闭：病情重，Hunt-Hess评分高，脑水肿严重。
01
病例分享
2023年10月27日傍晚，我科收治了1例基底动脉顶端动脉瘤破裂出血病危的患者。
一般情况：患者迟女士，70岁，家住四平市铁东区。
主诉：突发剧烈头痛伴意识不清2小时。
现病史：患者于入院前2小时在活动时突发剧烈头痛，继而出现意识不清，家属未给予任何处置，为求系统治疗，急送患者到本院急诊就诊。
既往史：既往体健。
专科查体：T36.8摄氏度，P58次/分，呼吸间停，Bp183/112mmHg，GCS评分4分，E1V1M2，深昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0mm，对光反射消失。项强3横指。刺激四肢见微弱肌肉收缩，肌张力低。Kernig征及Brudzinski阳性。
辅助检查：
术前CT平扫
术前CTA
诊断：
· 基底动脉顶端动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血
· 高血压病3级（很高危）
诊断依据：
1.突发意识不清2小时。
2.查体：Bp183/112mmHg，GCS评分4分，E1V1M2，深昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0mm，对光反射消失。项强3横指。刺激四肢见微弱肌肉收缩，肌张力低。Kernig征及Brudzinski阳性。Hunt-Hess分级V级。Fisher分级IV级。
3.辅助检查：头CT提示：颅内多发脑池、脑沟密度增高，脑室系统内见高密度影。脑动脉CTA提示：基底动脉尖见瘤样凸起，大小约0.5*0.19cm。
鉴别诊断：
1.外伤性蛛网膜下腔出血：多有外伤史，脑血管造影(DSA)或脑动脉CTA无阳性表现。
2.脑出血：指脑实质的出血，伴有偏瘫、失语等神经功能缺失症状。详细的神经功能检查、头颅CT和DSA检查可鉴别。
3.脑动脉瘤出血：意识障碍多较严重，颅脑CT见蛛网膜下腔高密度，脑血管造影(DSA)或脑动脉CTA可明确诊断。
治疗方式：
1.重症监护、心电监测、气管插管呼吸机控制呼吸。
2.控制血压（乌拉地尔、硝普钠）、止血（氨基己酸）、预防脑血管痉挛（尼莫地平）。
3.血常规、肝肾功、离子、血糖、血型、传染病检查、尿常规。
4.讨论手术治疗方案。
科主任与全体医生对手术方案进行讨论：
1.按照神经外科指南及共识基底动脉顶端动脉瘤应首选血管内介入治疗，但血管内介入治疗的复发率、再出血率和再治疗率均高于显微夹闭手术[5,6]。
2.血管内治疗不能解决脑水肿等稳定，不适用于病情重、Hunt-Hess分级V级、Fisher分级IV级的患者[7,8]，显微手术治疗仍是处理基底动脉顶端动脉瘤的重要手段。
3.若将患者转到上级医院，现患者病情紧急，转运路途中存在极大风险。
4.结合患者病情，我科全体医生认为行开颅动脉瘤夹闭术、脑室外引流术，是这个患者最优的手术方案。
我们如实的向患者家属交代手术方案及术后可能出现的风险，由于患者病情复杂，建议家属外请教授来院手术，但等待过程中动脉可能再次破裂出血，危及患者生命，家属毅然决然的选择在我院手术，选择李晓东主任主刀行开颅动脉瘤夹闭术。
手术方案已经确定，但哪种手术入路更加适合患者？
1.眶颧入路：此入路夹闭动脉瘤路径短，但空间小，如脑组织肿胀，不易分离，如术后脑组织肿胀严重，无法做去骨瓣减压[9]。
2.扩大翼点入路：此入路夹闭动脉瘤路径长，但空间大，如脑组织肿胀严重，较眶颧入路容易分离，如术后脑组织肿胀，方便做去骨瓣减压手术。综合考量下决定扩大翼点入路[10]。
当日夜间李晓东主任带领科室医生为患者实施“经左侧扩大翼点入路行基底动脉顶端动脉瘤夹闭术”；为了降低颅内压，术前先行脑室外引流术，术中脑组织肿胀减轻，经过分离侧裂池到达第二间隙，经过第二间隙辨别出基底动脉及双侧大脑后动脉和小脑上动脉，充分保留动脉瘤及瘤颈，将动脉瘤确切夹毕，手术顺利，术后见脑组织肿胀不严重，给予还纳骨瓣。
术后即时CT
经过一个月的系统治疗，患者神清语明，记忆力及理解力相对于发病前差，四肢活动自如，生活自理、回归社会。GOS评分5分，mRS评分1分。
出院时颅脑CT平扫
术后复查脑动脉CTA
2个月后患者出现反应迟钝、行走不稳，小便失禁，患者出现脑积水，给予患者行脑室-腹腔分流术。6个月后随访患者身体状态近乎于发病前，GOS评分5分，mRS评分0分。
分流术前颅脑核磁检查
第一次调压后头CT复查
出院时头CT
术后3个月门诊随访
术后6个月门诊随访
02
术后总结
1、危重：患者入院时深昏迷状态，呼吸间停，GCS评分4分。
2、疑难：患者脑水肿重，Hunt-Hess分级V级。Fisher分级IV级。开颅夹闭手术可以实现一次性解决动脉瘤及颅高压问题。
3、独立：我科第一例，而且是独立开展的手术，患者取得了良好的治疗效果。
4、及时：我们早期发现患者出现了脑积水，及时给予行脑室-腹腔分流手术。
5、合作：经过医护团队精诚合作，使患者度过危险期，为患者良好的预后提供了保障，使患者回归社会，生活自理。
6、突破：2024年4月9日又开展了一例后循环不同部位动脉瘤破裂出血显微手术，PICA动脉瘤夹闭术，患者恢复良好。
术者简介
李晓东
主任医师
四平市中心医院
中共党员，主任医师，博士研究生（在读），神经外科主任，硕士研究生导师，吉林医药学院附属医院教授，美国佛罗里达大学医院访问学者，上海华山医院周良辅院士基金会高级访问学者。作为学科带头人带领神经外科加入国家卫健委医管所授牌的“脑出血外科诊疗基地”和国家级重点专科建设项目。
学术任职：
四平市神经外科质控中心主任；
四平市医学会神经外科学分会主任委员；
吉林省医师协会神经外科学分会副主任委员；
吉林省脑损伤质控中心委员；
中国卒中学会脑出血微创治疗分会委员；
中国医药教育协会脑出血内镜救治分会委员；
中国老年医学学会神经外科分会委员；
欧美同学会医师协会脑血管病分会委员；
欧美同学会医师协会青委会副秘书长；
《中华神经创伤外科电子杂志》编委。
刘亮
主治医师
四平市中心医院
主治医师，锦州医科大学神经外科专业学位硕士研究生，2017年硕士毕业后工作于吉林国文医院神经外科，2019年应聘到四平市中心医院神经外科工作至今，2021年被科室派出到吉林大学白求恩第一医院神经血管病外科师从陈儇教授进修学习神经介入技术。作为秘书参与省卫健委科研项目2 项。擅长各型颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤、脑积水、颅骨缺损、脊髓脊柱疾病等神经系统多发病常见病的诊断与治疗。
研究方向:颅内动脉瘤、颅内动静脉畸形、颈动脉狭窄、颅内血肿等各类脑血管疾病的神经介入和显微手术治疗。
科室介绍
四平市中心人民医院神经外科团队是一个年轻的队伍，在李晓东主任带领下开拓了一个又一个四平地区的神经外科技术荒地和科研盲区，技术和科研等都在快速提升。
1.2023.4.2 荣获国家卫健委授牌的“脑出血外科诊疗基地”（吉林省唯一一家）。
2.2023.11.17 在吉林省内率先成立四平市脑出血微创治疗中心。
3.2024.4.26-30成功申报国家级重点专科建设项目。
4.2024.5.20 在中华神经外科杂志发表核心论文1篇，国内神经外科顶级期刊。
非洲有一句古老的谚语：要想走得快，那就一个人走；若要走得远，就一起走。一枝独放不是春，百花齐放春满园！
参考文献：
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