一
病历简介
患者：女性，37岁。
主诉：因“头晕伴恶心呕吐1周”入院。
现病史：患者1周前无明显诱因下开始出现恶心呕吐，逐渐加重，持续性，伴头晕头痛，视物模糊。急诊头颅CT平扫：左侧颞枕叶脑出血，少许蛛网膜下腔出血。入院凝血功能检测提示：INR 2.49，APTT 43.8秒，PT 28.4秒。
既往史：患者二尖瓣机械瓣置换术后，长期口服华法林抗凝。
入院治疗：入院后予以保守治疗并停用华法林抗凝，多次复查CT血肿稳定并逐渐吸收，遂于1周后启动华法林抗凝治疗。凝血功能中INR维持在1.8-2.3水平。保守治疗12天后突发右侧肌力偏瘫失语。
查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆3mm，光反射存在，失语，左侧肌力4级，右侧肌力0级，NIHSS 19分。
二
影像信息
头颅CT平扫提示：左颞枕叶出血，蛛网膜下腔出血。
脑动脉CTA提示：左侧颈内动脉-大脑中动脉闭塞。
脑CTP提示：左侧大脑半球大面积缺血。
三
术前准备&讨论
① 患者37岁年轻女性，结合病史诊断大血管闭塞导致急性缺血性脑卒中，急诊取栓指征明确，但是患者本次以脑出血发病且还在血肿吸收期，患者出现脑出血及脑梗死同时存在的双重风险，处理比较棘手，手术风险很难把控。
② 与患者家属沟通后，能接受手术风险，强烈要求手术，知情同意签字。
③ 多学科会诊，监护室备床，加强围手术期管理。
四
手术器械准备
球囊导引导管 8F-95
4F MPA
颅内支撑导管 AXS Catalyst 6-132
Reco®颅内取栓支架 5-30、6-30
五
治疗过程
术中造影提示左侧颈内动脉末端闭塞，遂8F 球囊导引导管携4F MPA到位。
考虑血栓位于颈内动脉末端分叉部，遂将2根微导管分别置入大脑前及大脑中动脉，拟行双支架Y型取栓，但是仍然未能取出血栓。
遂将2根微导管先后置入大脑中动脉分叉上干及下干，拟行双支架并联取栓，顺利取出血栓。
复查造影提示：血流通畅，前向血流达mTICI 3级，取出血栓质韧，血栓送病理检查。
六
术后随访情况
术后第二天复查头颅CT提示：原血肿稳定，基底节区可见小片状低密度缺血灶，及时启动抗凝治疗，1周后右侧肌力恢复正常，医嘱出院康复。
总结和讨论
方案个体化才能做到精准治疗
其一，患者同时存在脑出血及急性心源性脑栓塞，取栓指征明确，但患者出血急性期，手术策略只有个体化才能扬长避短，精准治疗。
其二，围手术期只有做到充分准备，精准治疗才能避免再出现风险，尤其术者需根据术中情况调整手术方案，确保血管再通及防止术中及术后并发症发生。
双支架取栓技术
双支架取栓技术适用于单支架取栓多次失败，血栓卡在分叉部，负荷大质硬，尤其是心源性血栓。术者需要根据病情采取并联或支架串联释放。
术者简介
沈建
浙江大学附属第一医院
李宏宇
浙江大学附属第一医院
中共党员，神经外科学博士，浙大一院神经外科主治医师。
主要从事神经外科临床工作多年，擅长于脑血管疾病的诊断和微创手术治疗（颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、颅内动脉血栓取出术、脑膜中动脉栓塞术治疗硬膜下血肿等）、脑出血、脑外伤等的手术治疗。
浙江省神经外科学会青年委员会委员、浙江省抗癌协会青年委员会委员、浙江省中西医结合学会神经外科分会青年委员会秘书。参与国家级课题多项，发表SCI论文三篇。
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
