导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
患者：男性，64岁。
主诉：因“突发意识不清5小时余”入院。
现病史：患者5时正常起床，5时10分突发意识不清，言语不能，右侧肢体无力，为进一步诊治急来我院，来院后呕吐物为胃内容物，内有血丝。
神经系统查体：神经系统查体：嗜睡，混合性失语，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，直、间接对光反射良好，双眼球向左凝视。双侧额纹等深，右侧鼻唇沟浅，伸舌不配合。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力、肌张力正常，四肢腱反射对称引出，右侧Babinski征、Chaddock征阳性。右侧偏身痛觉减退，共济查体不配合。无项强，克氏征阴性。
神经功能评分：GCS9分，NIHSS16分，ASPECTS评分7分，卒中前mRS：0分。
辅助检查：颅脑CTA示左侧颈内动脉-大脑中动脉M1段闭塞-次全闭塞远侧分支稀疏、浅淡两侧大脑前动脉A1段显示不清。rCBF<30% 13.4ml，Tmax>6s 255.7ml，Mismatch体积242.3ml，Mismatch比值19.1，符合中国脑血管病临床管理指南手术指征，告知静脉溶栓目的、意义和风险后，家属选择不静脉溶栓，直接行取栓治疗，急诊行神经介入手术治疗。
初步诊断：大脑动脉闭塞脑梗死、冠心病、心房颤动、心功能不全。
2
术前检查
患者颅脑CT及CTA-CTP：
指南依据：
发病6h内的前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时，建议血管内取栓治疗：卒中前mRS评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。
麻醉方式：局麻+镇静
3
手术计划
根据患者术前影像学的评估：
颅脑CTA示：左侧颈内动脉-大脑中动脉M1段闭塞-次全闭塞 ，两侧大脑前动脉A1段显示不清。
颅脑CTP示：双侧半球额顶叶存在低灌注及核心梗死。
考虑该患者有存在多血管的栓塞可能，患者存在需要进行多次多血管取栓的可能，可能累及到中等或小血管的取栓。
材料上选择：通过性较好的中间导管，及对血管牵拉损伤较小的支架。
4
手术器械
8F导引导管
6F catalyst 6 132cm中间导管
Trevo Pro 18微导管
Synchro14 200cm微导丝
4mm*20mm Trevo取栓支架
5
造影过程
左侧颈内动脉闭塞。
CAT 6裸奔至C5段。
微导丝导管通过闭塞段。
微导管造影确认真腔。
中间导管造影确认血栓位置。
释放取栓支架。
释放支架后造影。
第一次取栓开通LMCA左侧ACA A1段闭塞状态。
第一次取出血栓。
微导丝通过LACA造影。
微导管通过LACA造影。
支架释放在LACA正侧位造影。
CAT 6进入LACA A1段取栓。
LACA取栓后再通，RACA A2段以远闭塞。
第二次取出血栓。
RACA取栓后再通。
6
术后情况
术后即刻CT检查：
术后一周CT检查：
出院前查体：神志清楚，部分失语，双侧瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，直、间接对光反射良好，双眼球未见凝视。双侧额纹等深，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级、肌张力正常，四肢腱反射对称引出，右侧偏身痛觉减退，右侧Babinski征、Chaddock征阳性。
神经功能评分：GCS 3分，NIHSS 6分，ASPECTS评分6分，mRS：3分
小结与体会
取栓患者可能存在超过一处血管闭塞，即多血管闭塞现象（Multivessel occlusions，MVO）。原发性多血管闭塞（pMVO）引起的急性缺血性卒中是一种罕见但毁灭性的疾病。多靶点机械取栓治疗pMVO是否有益尚不清楚。
瑞士伯尔尼大学的Jan Gralla医生及其团队针对MVO概率、相关因素及临床意义进行了研究，发现近一半MVO病例被漏诊，且MVO与不良预后相关；而是否合并高血压、既往有无用他汀类药物服用史，可能是MVO的影响因素。文章发表于2018年6月的Stroke杂志上。
MVO出现率为10.7%（77/720），其中存在2、3、4处栓塞者分别占80.5%（62/77）、16.9%（13/77）、2.6%（2/77），栓塞病变呈上下游关系者占35.1%（27/77），伴随的栓塞未被诊断者占54.5%（42/77）。从预后来看，MVO患者成功再灌注率（mTICI≥2b）更低（59.7% v.s. 75.3%；P=0.006），尤其mTICI=3者比例更低（27.3% v.s. 39.8%；P=0.035），完全再灌注率低的现象更主要见于上下游同时栓塞患者中（n=27；mTICI 3 18.5% v.s. 39.8%；P=0.027）。同时，MVO患者90天良好预后率（mRS≤2）低（26.4% v.s. 22.6%；P=0.002），死亡率更高（44.4% v.s. 22.6%；P<0.001）
*【Ref:Kaesmacher J, et al. Stroke. 2018. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.021276】
2020年一项多中心分析对多靶点机械取栓治疗患者进行多中心回顾性分析表明，多靶点机械取栓治疗pMVOs的情况很少，然而，该手术似乎是可行和安全的，多个闭塞部位的再通率都很高。在所有接受治疗的患者中，有一半以上的患者是早期死亡的，只有包括至少一个M2闭塞的患者才有望获得良好的结果。
*[REF:Kaesmacher J, Meyer L, Styczen H, et al. Primary Multivessel Occlusions Treated With Mechanical Thrombectomy: A Multicenter Analysis and Systemic Literature Review. Stroke. 2020;51(9):e232-e237. doi:10.1161/STROKEAHA.120.029629] PMID:32654632
纳入了1767例MVO-AIS接受EVT的患者
其血管再通（mTICI 2b/3级）率达50%~100%，mTICI 3级再通率达43%~91%
良好预后（mRS 0~2分）率30%~95%
症状性出血发生率0~11%，提示MVO-AIS行EVT是安全且有效的
*急性缺血性卒中血管内治疗的热点问题，2022年01月11日11:55:48 陈文伙,易婷玉,中国脑血管病杂志
本例病例为左侧颈内动脉末端闭塞致左侧大脑中动脉及双侧大脑前动脉闭塞，造成了左侧大脑半球及右侧额顶叶的功能障碍，如不进行取栓治疗开通血管，患者的预后可能是致死性或重致残。
术后的造影判断患者右侧大脑前动脉A1段是闭塞的，左侧前交通动脉开放，造成多血管闭塞的原因可能为颈内动脉闭塞后继发血栓形成，也可能为手术过程中对血栓的切割挤压导致。
本例取栓治疗过程中CAT 6中间导管变现出良好的到位性，但对于质地硬及负荷大的血栓仍有不足。
Synchro导丝到位及通过性良好。
Trevo 4*20mm支架对中小血管的损伤较其他品牌支架具有优越性。
该患者虽经历了3根血管的取栓治疗，但术后即刻的CT未出现明显的造影剂渗出现象，术后7天的CT颅内病灶遗留较少，术后神经功能改善明显。
专家点评
非常精彩以及能够体现术者高超技术和判断能力的一台急诊取栓手术。该患者有房颤病史，发病形式和症状严重程度符合心源性栓塞的特点。从颈总动脉造影看，左侧C1段造影剂滞留，是典型的颈动脉起始部假性闭塞的特征，考虑栓塞部位在颈内动脉末端（T型栓塞），此类栓塞血栓负荷量大，一次再通的概率相对较低，且在取栓过程中容易造成血栓逃逸发生多血管闭塞现象。
该病例在首次取栓后发现双侧A1均有栓塞，可能的原因：1，微导丝首次成襻通过造成血栓切割断离。2，取栓支架回拉过程中，A1起始部的血栓被切割逃逸至远端。如何防范这两种原因导致的血栓逃逸？一般不推荐微导丝成襻通过血栓，同时在支架的选择上，建议综合考虑靶血管的直径、闭塞的长度、血栓的负荷等因素。对于此类T型栓塞，更大直径和长度的取栓支架能够更有效的覆盖和缠绕血栓，有利于增加一次再通的概率、减少血栓被切割逃逸的机会。发生逃逸后是否要继续取栓，取决于闭塞的血管是否会对患者神经功能产生严重后果，并且要充分评估闭塞部位和取栓路径的解剖情况。迂曲部位和远端小血管的取栓发生动脉穿孔出血的机率相对较高，因此取栓器械的选择非常重要，病例中ACA的取栓体现了Trevo取栓支架良好的推送和安全释放性能。
点评专家
施洪超
南京市第一医院
南京市第一医院神经内科主任医师，神经重症监护室主任、高级卒中中心神经介入组组长
南京市医学会脑卒中分会副主任委员
江苏省卒中协会神经介入专委会委员
江苏省医学会脑卒中分会神经介入学组委员
中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员
中华老年医学会院校教育分会卒中学组副主任委员
擅长神经系统常见病与疑难疾病的诊治，主要从事脑血管病的急救及二级预防工作，开展颅内外动脉支架、急性大动脉闭塞血管内治疗技术
术者简介
关
键
词
产品：Trevo
技术：SWIM
部位：ICA，MCA，ACA
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