前不久的某天上午10:20小李将妻子小杨送到我院（广东省惠州市惠阳三和医院）。到了医院以后，急诊医生询问了患者情况，小李说妻子今早起床时就说头痛，在工厂上了一会班，突然就大喊大叫，情绪失控，讲话也不知道说的是什么，像是被魔鬼附体一样，但到了医院妻子的症状似乎缓解了不少，不再那么烦躁了。于是急诊医生给小杨开具了头部CT以及血糖，血常规和生化检查，大约11:10完成上诉检查，后面的检查回报未见异常。期间也请了精神心理医生急会诊，但由于患者没有了之前的大喊大叫，胡言乱语。精神心理科医生问了丈夫小李，小杨的既往病史和近期的精神状况，也没有什么可疑的应急事件，也就先让留观一下了。大约2小时以后（13:10），患者再次出现了精神症状，表现哭闹，讲不清话（混合型失语），同时新出现了右侧肢体的无力（3级肌力），于是急诊医生请了卒中绿道医生会诊，卒中医生建议行头MR检查进一步明确。于是给了镇静处置后，完善了颅脑的核磁检查。

患者发病时间不明，根据患者的临床症状、体征，影像学检查支持脑梗死诊断。DWI/FLAIR错配提示梗死区域存在可挽救的缺血半暗带，有静脉溶栓和血管内介入治疗的适应症。于是卒中绿道医生就和小李进行了溶栓和血管内介入手术治疗的沟通，但小李很难接受血管内介入手术治疗，只答应了静脉溶栓治疗。

这个时候神经介入组的医生也来到了急诊室，查看了影像，觉得患者这么年轻，脑血管病的高危因素几乎没有，心脏听诊和心电图也是正常的，虽不能排除心源性栓塞和大动脉粥样硬化型的发病原因，但夹层，血管炎，肌纤维发育不良等等少见病因也不能完全排除。这个时候的医生似乎化身成了一个侦探，重新询问病史，查找病因的蛛丝马迹。于是再次找到了丈夫小李了解疾病发生前后的事情。

小李和小杨是一对恩爱的夫妻，两个人为了生活，常年在我们这个城市打工，经过几年的打拼，生活也确实有了改善，在老家买了楼房，也买了自家的小车，每年到了年底，两个人都要置办好年货回老家过年，今年也不例外，欢欢喜喜的过完了年，两个人也准备从老家启程回到工作的城市，由于过年期间需要到处走亲戚，所以一直也没闲着，临出发前老婆小杨说也很累，尤其是肩膀很沉，于是想让老公小李帮忙按摩一下，小李也自然愿意，帮着小杨按了一会脖子，小杨觉得有点缓解，两人就开车自驾赶回工作的城市，途中小杨就说脖子有点疼，但也没在意，当天晚上很晚才到了这边的家。两人也就早早休息了。第二天早上，小杨说头和脖子都有点疼，但因为当天早上8:00要回厂上班，就忍着疼痛去了工厂，到工厂工作了大概1小时，小杨突然情绪失控，大喊大叫，讲不清话。工友们急忙联系到小李，于是就把小杨送到了广东省惠州市惠阳三和医院。

神经介入组的医生听完了小李的讲述后，立马叫停了静脉溶栓，随后与小李再次进行诊疗方案的沟通，小杨很可能是颈动脉夹层，建议立即做一个脑血管造影，如果是夹层需要血管内治疗才行。小李也理解了医生的建议，于是进行了术前准备，同时通知了导管室。

R-CCA正位

R-VA侧位

R-VA正位

L-CCA术前正位

L-CCA术前侧位

快速评估全脑血管的代偿情况，患者很幸运的是前后循环都有代偿，这也解释了患者为什么左侧颈内动脉闭塞，但症状却那么轻。给我们医生留了更多的时间去治疗。病因明确-颈动脉夹层。因为之前的预沟通，小李也很快同意了手术方案。

将6F长鞘在泥鳅导丝和5F多功能导管引导下送至左侧颈总动脉，撤出导丝，造影路途下在泥鳅导丝引导下将5F多功能导管缓慢带至C2段，低压力下造影，证实远端真腔，同时可见左侧颈内动脉C3-C5少许附壁血栓，左侧大脑中动脉M1分叉前血栓导致远端闭塞。

随后将微导丝（0.014inch/300cm）沿5F多功能导管送入，长导丝交换技术将5F多功能导管撤出体外，随后沿微导丝送入微导管（0.021inch/150cm）至左侧大脑中动脉M1段下干以远，同时将6F血栓抽吸导管系统（ACE 132cm）同轴技术跟进，到达左侧大脑中动脉M1段血栓位置，接近血栓后，撤出微导丝、微导管，持续负压抽吸，同时缓慢撤出体外，抽吸出多块暗红色血栓，同时在颈内动脉C3-C5段反复抽吸，随后复查造影见左侧大脑中动脉血流复通，血栓消失，左侧颈内动脉C3-C5段附壁血栓消失。

随后将微导丝携带微导管越过夹层段，将6F血栓抽吸导管系统同轴技术跟进，将6F长鞘沿6F血栓抽吸导管系统（ACE/132cm）送至左侧颈内动脉C2段，随后撤出微导管以及6F血栓抽吸导管系统，沿微导丝尾端送入颈动脉支架（Wallstent 9mm*40mm），定位准确后释放支架，再次行左侧颈动脉造影，左侧颈内动脉全程显影。

颈动脉支架术后正侧位，随后观察10分钟，复查造影。

在动脉晚期仍可见C2末段的夹层。

再次与患者家属沟通后，决定进行支架接驳，随后再次将微导丝携带微导管通过长鞘送至左侧颈内动脉C4段，随后撤出微导丝，将颅内支架（Enterprise/4.0mm*39mm）沿微导管缓慢推送至左侧颈内动脉C3段，定位准确后，缓慢回撤释放，随后复查造影，提示夹层覆盖完全，前向血流mTICI3级。

EP支架术后正位

EP支架术后侧位

术后患者恢复很快，第三天已经可以正常沟通和下地行走。

术后一个月随访，患者已经正常参加工作了，故事到此结束。

颈动脉夹层所致缺血性卒中，85%发病机制为动脉-动脉栓塞，早期抗栓治疗至关重要。

静脉溶栓：对颈动脉夹层所致缺血性卒中是否应实施静脉溶栓，目前证据有限，目前倾向于符合其他标准时积极实施静脉溶栓。

机械取栓：对于颈动脉夹层所致的急性大血管闭塞性卒中，应积极实施机械取栓治疗。

支架植入术：颈动脉夹层可能导致管腔狭窄或闭塞，但往往并不导致责任血管远端低灌注，该类患者是否需急诊行支架植入术，目前仍存在争议，研究证据也多为一些小样本观察性研究数据。

目前抗栓治疗的方式包括抗血小板聚集治疗及抗凝治疗，目前有两项RCT研究探索过颈动脉夹层宜选用抗凝还是抗血小板药物的问题。

CADISS 研究2015年发表于Lancet Neurology杂志，共纳入250例受试者（118例颈动脉夹层，132例椎动脉夹层），124例受试者分配入华法林抗凝组，126例分配入抗血小板治疗组，具体的抗血小板方案由临床医师自行决定。随访期 3月，最终抗凝治疗组1例发生缺血性卒中，抗血小板聚集治疗组3例发生缺血性卒中，两者没有统计学差异。大出血方面，仅抗凝组发生1例蛛网膜下腔出血。

TREAT-CAD 研究是一项非劣效性研究，2021年发表于Lancet Neurology杂志，共纳入194例受试者，100例为阿司匹林组，94例为抗凝组（华法林），随访期3月。主要终点是治疗后14天及90天符合方案人群复合事件（卒中、大出血、全因死亡）及MRI（新发缺血/出血灶）的综合结果。最终，阿司匹林组21例（23%）及华法林组12例（15%）出现主要终点，未显示阿司匹林的非劣效性。阿司匹林组发生7例缺血性卒中，其中5例发生在治疗开始第1天，提示了早期抗栓的重要性，大出血仅发生1例（胃肠道出血），发生在华法林组。

对于夹层导致血管闭塞，同时合并远端血栓的介入治疗术后的抗栓方案，仍需有更多的临床实验证实，本例患者我们采用了阿司匹林+利伐沙班的抗栓治疗方案，一个月后改为了单用阿司匹林抗板维持6个月。以期得到好的预后。

【参考文献】

Yaghi S, etal. Treatment and Outcomes of Cervical Artery Dissection in Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024 Feb 1. doi: 10.1161/STR.0000000000000457.