【OCIN CASES】教学病例-45：多学科快速协作的一例高龄脑梗死患者取栓

主　　编：刘建民海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军同济大学附属东方医院

题目：

多学科快速协作的一例高龄脑梗死患者取栓

摘要：

90岁女性，被发现左侧肢体无力伴言语不能2小时余，经过卒中绿色通道评估，患者为右侧大脑中动脉M1闭塞导致的急性脑梗死，因合并房颤和心动过缓，术前心率只有38次。在多学科的快速协作下，虽术中发了短暂心脏骤停，但通过无缝衔接的临时起搏器植入使得取栓术顺利成功进行，患者术后恢复良好。

A 90-year-old woman was found to have left limb weakness and inability to speak for more than 2 hours. After stroke emergency green channel evaluations, the patient was diagnosed with acute cerebral infarction caused by M1 occlusion of the right middle cerebral artery. With the rapid multidisciplinary cooperation, although there was a transient cardiac arrest during the operation, the thrombectomy was successfully carried out through the seamless connection of temporary pacemaker implantation, and the patient recovered well after the operation.

前言

急性缺血性脑卒中多发于老年人群，且易出现大血管闭塞，尽管机械取栓已经成为一线治疗方式，但对超高龄老年人（≥90岁）实施取栓手术仍面临巨大挑战。本例患者是一名90岁的高龄老人，心源性栓子导致右侧大脑中动脉急性栓塞，既往患有高血压、房颤和冠心病，急诊心电图提示：房颤，交界逸搏心率，心率仅有38次/分。面对这样有取栓适应症但病情又十分复杂的患者，我们应该如何抉择？如何准备？如何快速协作？

病例简介

患者：女性，90岁。

主诉：被家人发现左侧肢体无力伴言语不能2小时余。

现病史：患者2023年5月28日21:00，正常入睡；次日凌晨6:30左右，患者被家属发现左侧肢体完全不能活动，呼唤睁眼，可简单对答，伴言语含糊。

既往史：家属诉有高血压40余年，口服降压药，具体不详，房颤、冠心病，未服用药物，本次发病前在家中生活可自理，较少外出，爬楼后有气喘，发病前mRS评分：1分。

查体：心率35-38次/分，心律不齐，血压186/101mmHg，SiO₂：99%；GCS：14分，NHISS：12分，神志嗜睡，呼唤睁眼，部分对答，可部分遵嘱，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力1级，右侧肢体肌力5级，言语含糊，无凝视、无口角歪斜。

诊断：1.急性脑梗死；2.右侧大脑中动脉M1闭塞；3.房颤；4.心动过缓；5.冠心病；7.肺大泡；6.高血压。

术前影像学资料（CT、CTA、CTP）

CT平扫未见脑出血

ASPECTS评分9分

术前CTA：右侧大脑中动脉M1分叉闭塞，心源性栓塞可能。

主动脉弓以上血管非常迂曲。

梗死核心体积26ml，缺血半暗带体积102ml，尚有大量可挽救脑组织。

肺部CT：双侧下肺肺大泡。

心电图：心室率38 bpm，交界逸搏心率。

发病到诊断明确时间线

初步诊断：1.急性脑梗死；2.右侧大脑中动脉M1闭塞；3.房颤；4.心动过缓；5.冠心病；7.肺大泡；6.高血压

治疗方案决策与协作

患者为睡眠卒中，最后正常时间到就诊时间为11.5小时，超过静脉溶栓时间窗；

CTA证实为大血管闭塞型缺血性卒中，CTP示梗死核心体积小，缺血半暗带体积大，可挽救脑组织体积大，有取栓适应症；

但患者高龄，既往合并症较多，双下肺肺大泡，麻醉有一定风险，术后有肺部感染风险；交界性异搏心率，心率仅38次/分，术中存在心跳骤停的风险；

经与家属沟通病情，同意取栓手术治疗。

多学科协作：

立即通知导管室进行取栓预警，提前手术台和器械准备；

麻醉科急会诊，提前制定麻醉预案，做好药物准备；

心内科急会诊，术前或术中随时准备放置心脏临时起搏器。

治疗过程

到达导管室后，入室心率可达85次/分。

高龄患者采用依托咪酯诱导，避免对循环的影响，生命体征平稳，顺利全麻插管。

股动脉穿刺。

首张造影，右侧大脑中动脉M1分叉闭塞。

第1次：心率下降至16次/分，麻醉医生到手术台进行了按压，静推阿托品和肾上腺素，心率恢复至55次/分。

8F长鞘+中间导管，通路顺利建立。

第2次：在准备微导丝微导管时，患者突然心脏骤停，心率成0，迅速台上按压，1分钟内，患者心率恢复40次左右，整个过程还好患者血压仍然是平稳的。

经过多学科讨论之后，考虑到患者心脏仍然是不平稳的状态，决定立刻安装临时起搏器。

术后患者常规复苏，留置临时起搏器，16点查体：NIHSS0分，患者神清语利，四肢肌力5级，无明显神经系统阳性体征。

术后24h关闭临时起搏器，观察24h未出现心率降低等情况，顺利拔除临时起搏器，出院。

治疗结果

术后患者常规复苏，留置临时起搏器，16点查体：NIHSS0分，患者神清语利，四肢肌力5级，无明显神经系统阳性体征。

术后24h关闭临时起搏器，观察24h未出现心率降低等情况，顺利拔除临时起搏器，转院至当地医院心内科治疗心律失常。

讨论

高龄患者往往有众多合并症，导致围术期的并发症风险显著增加，尽管5大研究的汇总分析Hermes研究证实，80岁以上患者接收取栓相较于传统药物治疗获益更加明显，但高龄取栓的患者预后仍较年轻患者差。因此，不仅仅需要单纯从提高取栓再通率的角度来改善预后，而需要围绕高龄患者围术期的整体风险进行系统性的多学科协作。

对于高龄患者的急诊术前评估，心肺功能非常重要，需要麻醉医生密切配合，精确计算药物使用剂量，可采用对循环影响较小的诱导麻醉药物，降低麻醉药物用量，使患者保持在较浅的麻醉深度。对于合并心动过缓的患者，应有24小时的心内科团队密切配合，随时为患者放置心脏临时起搏器。对于合并心功能不全的患者，应严格控制术中液体用量，特别是造影剂和滴注的使用量，术后可使用利尿剂减轻心脏负荷。对于合并肾功能不全的患者，需使用等神行非离子造影剂，并充分稀释造影剂，尽量减少造影剂用量。取栓术中应尽量简化操作，缩短整体手术时间，术后密切关注电解质、尿量、CVP、血气等指标的变化。

正是由于我们建立了脑血管病中心、急诊科、影像科、麻醉科、心内科等相关科室高度融合的协作机制，才能使高龄患者在短短两个小时之内就成功开通了闭塞的血管，挽救了患者的生命。

学习要点

1.高龄和超时间窗AIS患者经过严格筛选后，仍可以从机械取栓治疗中获益

2.高龄患者或合并症较多d AIS患者的取栓急救需要多学科协作

3.卒中绿色通道的多学科协作要依靠制度建设，形成呼叫顺畅、响应迅速、合作紧密的多学科卒中急救队伍

点评专家：刘建民教授

这是一例多学科协作的一例取栓手术，体现了团队协作的快速性和常态化。高龄患者取栓术中往往会有更高的并发症发生率，心功能、肺功能和全身血管条件都制约着手术的常态化开展。随着我国经济水平和老龄化的发展，未来将面临更多的高龄AIS患者，是否具备手术治疗的综合保障能力是考验卒中绿色通道团队能力的重要方面，因此需要打造卒中绿色通道的多学科协作团队，用常态化的合作来应对患者复杂病情的需求。

刘建民

海军军医大学第一附属医院

主任医师、教授、博导。

现任海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）临床神经医学中心主任、脑血管病中心主任，战创伤中心主任，全军脑血管病研究所所长。国家卫生计生委脑卒中防治工程专家委员会秘书长，中国卒中专科联盟副主席，中国医师协会介入医师分会副会长，中国医师协会神经外科医师分会常务委员，中华医学会神经外科分会常务委员，全军神经外科专业委员会副主任委员，上海医师协会神经介入分会首届会长，世界神经介入大会（WLNC）执委，2011世界颅内支架大会（ICS）主席，2016/2021WLNC主席，以第一或通讯作者（含共同）发表论文553篇，其中SCI收录183篇（包括《新英格兰医学杂志》论著1篇、《柳叶刀》论著2篇），主编专著8部；制定指南共识9部，行业团体标准1部。

术者简介