Brief Introduce
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由于动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄占缺血性卒中病例的8-15％，无症状性颈动脉狭窄占成年人病例的1-2％，造成了较高的疾病负担。Roubin等人26年前首次报告了用于卒中预防的颈动脉支架植入（CAS）。
它被广泛用作治疗严重颈动脉狭窄的颈动脉内膜切除术的替代方法。尽管与内膜切除术相比，支架植入术的围手术期卒中或死亡风险（在少数案例中存在风险）更高，但支架植入术降低了颅神经麻痹、与手术相关的心肌梗死和入路部位血肿的风险。
通过股动脉行CAS是常见的方法；然而，如果由于主动脉或外周动脉解剖异常或疾病而不适合经股动脉入路（TFA），则可以考虑经桡动脉入路（TRA）。
既往研究表明，对于ⅲ型主动脉弓合并左侧颈动脉狭窄或牛型主动脉弓合并右侧颈动脉狭窄的患者，与TFA相比，经TRA行支架置入术可降低支架置入难度和栓塞风险，提高成功率。
经桡动脉进行经皮冠状动脉介入术得到了广泛推广；其好处包括较低的血管并发症发生率、更佳的患者舒适度和显著降低的成本。然而，关于经桡动脉颈动脉支架植入手术并发症、与血管通路相关的并发症以及股动脉转换率存在争议的结果。因此，本研究旨在总结目前关于TRA和TFA用于CAS的文献。
材料与方法
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搜索策略
从2000年至今，我们在Science Direct、Embase、PubMed和Web of Science数据库中进行了搜索。搜索关键词包括“桡动脉入路”、“经桡动脉方法”、“经桡动脉”和“颈动脉支架植入”或“颈动脉支架植入”。我们还搜索了所有包含文章的参考文献。
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选择标准和数据提取
两位作者（M. Du和D. Zhu）独立从选定的文献中提取数据；第三位作者（Y. Hu）在有疑问的情况下检查数据。记录了第一作者、样本量、男性比例、平均年龄、患侧、股动脉转换、导管鞘、研究类型和并发症的数据。纳入标准包括：（1）原创文章，（2）以英文发表，（3）侧重于经桡动脉颈动脉支架植入，（4）病例数≥2，以及（5）提供手术并发症数据。病例报告、综述和基础实验被排除在外。
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定义
主要并发症被定义为死亡和心脑血管并发症（卒中、短暂性脑缺血发作和心肌梗死）。次要并发症被定义为与手术手术相关的桡动脉相关并发症（如无症状的桡动脉闭塞、桡动脉假性动脉瘤和前臂血肿）。与经股动脉颈动脉支架植入相关的次要并发症被定义为入路动脉夹层、假性动脉瘤、血栓形成、缺血和出血。
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统计分析
从所选文章中提取了基线人口和手术数据，并进行了总结。确定了手术成功率、转移率和并发症率。使用Higgins检验（I2）评估异质性。I2>50%或P<.05被认为表示存在显著异质性，将使用随机模型；否则，将使用固定模型。使用卡方检验评估方法与结果之间的关联；报告了比值比（OR）的95%置信区间（CI）。
对于单臂研究，估计了合并率。使用Egger检验评估发表偏倚。敏感度分析，每次排除一项研究，用于评估结果的稳定性。统计分析使用RevMan 5.3软件（Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark）。
结果
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搜索结果
如图1所示，在文献检索后检索到了68项研究。在初步筛选中，排除了28项研究（18项与研究主题不相关，2项不是临床研究，8项为技术报告）。经进一步评估，又排除了11项研究（1项重复，1项非英文，9项为综述/病例报告）。在阅读剩下的29项研究的全文后，发现有9项研究涉及桡动脉/肱动脉/机器人手术，使得无法区分相关并发症，因此，这些研究被排除。
最终，有20项研究被纳入Meta分析。我们还对其中报告了桡动脉和股动脉颈动脉支架植入的5项研究进行了系统分析。
图1：文献筛选流程图
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单臂研究特征
如表1所示，共有1300名患者的20项研究被纳入Meta分析。其中，有16项是回顾性研究，4项是前瞻性研究。此外，16项研究（n=1044）提供了基线人口数据；其中71.1%的患者为男性。
在报告患侧的研究中，有9项研究（n=586）提供了关于颈动脉狭窄位置的信息：有399名患者（68.1%）患有右侧颈动脉狭窄，其余187名患者患有左侧颈动脉狭窄；右侧病变占主导地位。手术数据来自9项研究。最常用的导引装置是6F；5F和8F也在少数情况下使用。
表1：经桡颈动脉支架植入术的主要特点
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单臂研究结果
通过桡动脉进行颈动脉支架植入的成功率为0.951（95% CI：0.926–0.975）（n=1017）（表2）。男性比率为0.731（95% CI：0.675–0.788）。右侧病变率为0.650（95% CI：0.508–0.792）。转换率为0.049（95% CI：0.025–0.074）。
主要并发症率为0.022（95% CI：0.011-0.032），其中死亡率为0.005（95% CI：0.001-0.008），卒中率为0.009（95% CI：0.004-0.014），短暂性脑缺血发作率为0.008（95% CI：0.003-0.013），心肌梗死率为0.003（95% CI：0 to 0.006）。
次要并发症率为0.009（95% CI：0.004–0.015），其中桡动脉闭塞率为0.008（95% CI：0.003–0.013），桡动脉假性动脉瘤率为0.003（95% CI：0 to 0.005），前臂血肿率为0.003（95% CI：0 to 0.006），其他事件率为0.009（95% CI：0.004-0.015）（文件1）。
表2：经桡颈动脉支架植入术的系统分析结果
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双臂研究特征
总共有5篇文章包含了桡动脉入路（n=492）和股动脉入路（n=2999）的数据（表3）。TRA组和TFA组的男性比例分别为65.2%（n=321）和70%（n=577）。TRA组右侧病变占59.8%（n=294），TFA组右侧病变占49.2%（n=415）。
表3：5个纳入经桡动脉和经股动脉双臂研究的主要特征
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双臂研究结果和敏感性分析
敏感性分析表明，Gao等人2018年的研究对结果产生了显著影响，因为该报告中包括的病例仅限于具有牛型或III型主动脉弓的患者，导致显著的临床异质性。因此，我们排除了Gao等人2018年的研究，并重新分析了数据（表4）。
对于右侧病变，OR为1.53（95% CI：1.12-2.09，P=0.007），表明在右侧颈动脉狭窄患者中更有可能选择桡动脉入路而不是股动脉入路（图2）。在剩下的4项双臂研究中，转换率的OR为40.16（95% CI：4.41–365.73，P=0.001），表明与股动脉入路相比，桡动脉入路的转换率更高（图3）。
对于成功率，OR为0.02（95% CI：0.00–0.23，P=0.001），表明与股动脉入路相比，桡动脉入路的成功率较低（图4）。在主要和次要并发症方面，两种方法之间没有显著差异（文件2）。
表4：经桡动脉入路（TRA）和经股动脉入路（TFA）行颈动脉支架置入术的双臂研究的荟萃分析
图2：颈动脉支架置入术患者的患侧与双臂之间关系的森林图
图3：颈动脉支架置入术患者的转换率与双臂之间关系的森林图
图4：颈动脉支架置入术患者的成功率与双臂之间关系的森林图
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亚组分析
由于可用的双臂研究数量太少，因此无法进行进一步的亚组分析（文件3）。
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发表偏倚
漏斗图不对称，提示存在发表偏倚（图5）。
表5：采用漏斗图评价颈动脉支架植入术中TRA和TFA的发表偏倚
讨论
在本研究中，我们首先回顾了有关经桡动脉颈动脉支架植入的已发表文献，包括20篇文章，共1300名患者。手术成功率为0.951（95% CI：0.926–0.975）。
然后，我们重点关注了4项关于TRA和TFA在CAS中的数据，并发现TRA的成功率较低，转换率显著高于TFA。此外，患有右侧颈动脉病变的患者更有可能接受TRA颈动脉支架植入。在CAS中，TRA和TFA之间在心血管、脑血管和血管入路相关并发症之间没有显著关联。
1
手术成功率
在单臂研究中，经桡动脉入路进行颈动脉支架植入术的总体手术成功率为95.1%。在双臂研究中，桡动脉入路组的成功率为97.03%，股动脉入路组的成功率为99.65%。此外，我们发现桡动脉入路和股动脉入路之间成功率存在统计学上显著差异（P=.001）。
在19项研究中，有11项的手术成功率为100%。Jaroenngarmsamer等人在2019年进行了对桡动脉入路在颈动脉支架植入术中的系统评估，报告成功率为90.8%。这些成功率明显低于日本一项国家观察性研究的结果，该研究报告了股动脉入路进行颈动脉支架植入术的成功率为99.5%（n=8417）。后者的结果与目前的结果一致。
在选择的19篇文章中，有3篇的成功率较低。例如，在Weinberg等人的研究中，7例接受了桡动脉入路手术，由于主动脉弓弯曲度和桡动脉环，有2例需要转为股动脉入路手术，成功率仅为71.4%。在Patel等人的研究中，20例桡动脉入路手术中有4例失败（分别为主动脉弓I型和主动脉弓II型各2例），导致成功率为80%。
此外，2007年，Folmar等人报告称，由于在颈总动脉起始处出现导管技术问题，42例病例中有7例失败，成功率为83.3%。然而，在高等人的研究中，桡动脉入路组的手术成功率高于股动脉入路组（90%）。
作者得出结论，桡动脉入路可以有效降低支架植入手术的难度，并提高患有III型和牛型主动脉弓的颈动脉狭窄患者的手术成功率。此外，Montorsi等人发现，通过右侧桡动脉或肱动脉进行颈动脉支架植入术对于I型或II型主动脉弓的患者是安全有效的。
我们尝试根据临床特征进行亚组分析，如研究类型、样本量、性别和年龄，并确定哪些患者特征与桡动脉入路的较低成功率相关。然而，由于数据不足，无法实现亚组分析。因此，未来需要积累更多研究来验证这一点。
2
手术失败和手术转换的原因
有70例（6.44%）桡动脉入路失败需要转为股动脉入路。失败原因包括2例桡动脉痉挛、2例桡动脉环、2例桡动脉穿刺失败、2例锁骨下动脉狭窄或迂曲，以及其余62例无法放置或导入导管。
此外，在Hanaoka等人的研究中，由于右侧锁骨下动脉与左侧颈总动脉（CCA）角度太小且引导鞘管失败，发生了2例股动脉转换；另一例是由于导引鞘在从肱动脉收回时弯曲。
Ruzsa等人报告称，6例TRA置管失败的原因包括右侧CCA起始与锁骨下动脉之间的锐角度2例、涉及左侧CCA的锐角度3例，以及左侧颈总动脉起始处与无名动脉距离过远1例。此外，4项研究报告左侧颈内动脉病变失败的原因主要是因为主动脉弓不是U形弯、I型、II型或III型。
在对比桡动脉入路（TRA）和股动脉入路（TFA）时，有4项研究提到了TFA的转换率，其中3项研究未出现转换，1项研究涉及3例右侧颈内动脉狭窄合并III型主动脉弓失败的情况。对于III型主动脉弓合并左颈动脉狭窄或牛主动脉弓合并右颈动脉狭窄的患者，经桡动脉入路支架置入可提高成功率。
3
并发症
桡动脉入路（TRA）的主要并发症发生率（3.66%）低于股动脉入路（TFA）（3.83%），但在主要并发症方面，这两种方法之间没有显著差异。U形状主动脉弓、迂曲的颈总动脉、以及角度较大的远端颈内动脉与卒中和短暂性缺血发作的风险较高相关。
股动脉入路在进入受影响的颈动脉之前必须穿过主动脉弓和颈总动脉。与颈动脉病变同侧的脑栓塞部分归因于支架植入过程中颈动脉斑块脱落；然而，对侧病变的来源及其发病机制可能是主动脉弓。在牛型主动脉弓的情况下，上肢入路绕过主动脉弓。
此外，在本研究中，TRA和TFA之间在次要并发症发生率方面没有显著差异。TRA最常见的与入路相关并发症是桡动脉闭塞。Etxegoien等人报告称，经桡动脉入路后无症状桡动脉闭塞的发生率高达7%（n=23）；以上结果远高于本研究中桡动脉闭塞的综合率（0.8%）。术后桡动脉闭塞与闭塞性血栓形成有关，在条件有利时会自发再通，否则会形成慢性纤维性闭塞。亲水导管和较小的器械可能有助于减少桡动脉闭塞的发生率。本研究还包括2例前臂血肿和2例桡动脉痉挛。
尽管差异并未达到显著性，但在本研究中，与桡动脉入路（TRA）相比，股动脉入路（TFA）相关的血管通路并发症相对更严重。Mendiz等人进行的为期16年的单中心研究发现，股动脉入路有6例（0.9%）血管并发症，其中4例出现大出血，1例需要外科治疗的腹膜后动脉瘤，以及2例股浅动脉瘤（其中一例需要注射凝血酶）。
Ruzsa等人进行了一项比较TRA和TFA在颈动脉支架植入术中的随机对照研究，发现股动脉入路有6例与血管相关的并发症，1例假性动脉瘤（成功通过凝血酶注射治疗），以及6例血肿。
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局限性
在本次荟萃分析中，大部分关于颈动脉支架植入术中桡动脉入路（TRA）的研究都是单中心研究，可能导致偏倚。此外，只有4项对照研究比较了TRA和TFA，每组病例数量存在较大差异。在双臂研究中，只有一项研究（Ruzsa等人）提到了X射线剂量，而有3篇文章提到了平均辐射时间。
我们已经将这些数据添加到表3中。这些研究中未提及与肾功能相关的临床数据。由于数据不足，我们未能进行有效的统计分析。未来需要进行更多的病例对照研究，比较TRA和TFA，以评估每种方法的优势和劣势。
总结
桡动脉入路（TRA）在神经介入手术中很受欢迎，但从统计学上看，与股动脉入路（TFA）相比，桡动脉入路的成功率较低。当然，由于该组病例数量不均匀，一些早期病例可能受限于器械和技术的局限。随着器械的改进，桡动脉入路可能会变得更有优势。
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