【进修笔记day43】三叉神经痛的介入指征是？

本文来源于公众号：第91病区

知识点

定义

典型的三叉神经痛被描述为颜面部三叉神经支配区域一支或两支暴发性剧烈针刺样、电击样或刀割样疼痛，持续数秒至1分钟，缓解期则可完全无症状，常由日常生活中意外小刺激诱发。

病因

关于病因的假说较多，至今尚无一种理论能够完全解释所有三叉神经痛的发病机制，

其中较公认的学说为血管压迫和机械压迫，认为最终导致神经纤维脱髓鞘改变，传导正常冲动的I a纤维的信号转导至痛觉纤维。

药物治疗

绝大多数三叉神经痛患者在发病早期经B族维生素营养神经、卡马西平抗癫痫治疗，疼痛症状均能获满意缓解。

随着病程的延长，抗癫痫药物疗效逐渐减弱，需通过增加剂量获得症状缓解。

若患者不能耐受卡马西平或卡马西平不良反应明显或剂量增加后镇痛效果仍不满意时，可考虑改用二线抗癫痫药物丙戊酸钠、加巴喷丁、奥卡西平等。

介入治疗的指征

凡出现下列情况之一者，可以考虑施行三叉神经介入治疗：

1）卡马西平剂量≥800 mg／d；

2）长期服用卡马西平后出现肝肾功能损害及骨髓抑制反应；

3）不能耐受卡马西平不良反应如头晕、恶心、呕吐；

4）卡马西平过敏。

介入及手术治疗的方法：

三叉神经痛的有创治疗方法包括神经射频热凝或化学药物损毁、微血管减压术(MVD)、球囊压迫术。

三叉神经痛射频治疗的靶点可以选择半月神经节，亦可选择上颌神经、下颌神经，甚至对周围神经如眶上神经、眶下神经或颏神经进行热凝治疗亦可缓解疼痛症状。一般应视患者具体情况选择损毁靶点

适应证考虑范围：

(1)对于扳机点位于眶上神经、眶下神经或颏神经支配区域，且经试验性治疗疼痛确实缓解者，可以考虑施行神经终末支射频热凝治疗。其最大的优点是损毁范围小，对咀嚼、角膜反射功能几乎无影响，但术后易复发。

(2)若扳机点及疼痛范围位于上颌神经和下颌神经支配区域，而非上述终末支所能覆盖者，可以考虑上颌神经或下颌神经损毁术。因翼腭窝血运丰富，有脑膜中动脉经过，经翼腭窝损毁上颌神经时有发生血管损伤、形成血肿的风险。

(3)对于外周支损毁后短时间内复发、疼痛范围同时累及三支神经中两支或两支以上、疼痛累及眼神经或非眶上神经损毁所能控制的疼痛者，则选择以半月神经节穿刺和损毁为宜。

半月神经节呈半月形分布于卵圆孔内，按对应的神经元聚集区，由颅内向颅底分别是眼支、上颌支和下颌支神经元胞体聚集区，可根据患者具体疼痛部位精确定位损毁区域，以减少术后麻木范围、降低并发症。

疼痛累及眼支者行半月神经节损毁时须考虑可能会导致角膜反射消失、干眼症，甚至引起角膜损伤或失明，射频热凝时温度宜控制在75°以下，损毁时间控制在3～4分钟。

损毁时可进行短时间静脉强化麻醉，减少或尽量不应用局部麻醉药。

半月神经节射频热凝损毁从理论上说损毁的是神经元，故经损毁后不易复发。

——摘自

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