编者按：
脑卒中是一种常见的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，其中急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）占脑卒中的60%~80%。已经发表的多项大型临床研究结果证实，对于合理筛选的急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）患者，早期血管内治疗可带来显著的临床获益。但是，相关治疗的关键，却不仅取决于特定技术技巧或设备器械的应用，更取决于规范化的流程管理，如《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》，就将后者放在了尤为优先的位置。
【“伙”急“伙”聊】栏目，邀请福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任、福建省漳州市医院神内脑血管病介入科主任陈文伙教授，每期聚焦急诊取栓相关的国际前沿研究成果——尤其是相关流程、规范和管理的革新优化或深度洞察，以导读和解读的形式，将国际前沿与本土实践相结合，以期对急诊取栓相关规范化管理的创新发展提供借鉴。
本期关注：时间就是大脑！论DTA模式（将卒中患者直接转至导管室的“一站式管理”）…
过去二十多年，急性缺血性卒中（AIS）的治疗重点一直是在快速再灌注治疗的益处和相关并发症风险中寻求平衡。静脉溶栓和血管内取栓均被证明可显著改善预后且有时间依赖性。在实现成功再灌注的过程中，每节省1分钟，便可使患者的健康生活延长1周，且有可能挽救多达2700万个神经元。
随着急诊取栓的发展，卒中的救治流程模式也在不断改变，早期救治模式是通过影像确定是大血管闭塞且存在缺血半暗带才进入导管室进行急诊血管内治疗，而这样的模式必然会延长从就诊到导管室的时间，导致就诊至血管开通时间延长，从而影响患者的预后。
《Stroke》（IF：8.4）上发表的一篇综述文章从多方面讨论了DTA“一站式管理”的卒中救治新模式。首先，研究者提出了DTA的最广泛定义——在具有取栓能力的卒中中心，将疑似或确诊的卒中患者直接转入导管室，而无需经过急诊科（ED）。接着，研究者将DTA模式进一步分为将疑似或确诊大血管闭塞（LVO）卒中患者从转诊机构的ED直接分诊至卒中中心的导管室（DTA-T），或将其从院前现场直接分诊至卒中中心的导管室（DTA-F），后者也包括通过移动卒中单元（MSU）转至卒中中心导管室的情况。
DTA模式意味着，原本在卒中中心ED中进行的重要操作，需要在救护车、转诊机构ED、移动卒中单元（MSU）以及随后的导管室中完成。
从这篇综述我们看到，DTA模式可以缩短就诊到穿刺的时间，从而改变大血管闭塞性脑梗死的预后。
当然，DTA模式依然有很多问题需要解决，包括如何在进入导管室前就明确是否大血管闭塞；如何进行溶栓；如何筛查并处理类卒中；如何判断病情，尤其是识别出大核心梗死患者；DSA的平板CT及CTP的准确性及简便性等一系列问题。因此，未来还需要通过各种临床研究及检测、设备优化的提高，来解决DTA中面临的各种问题。
值得一提的是，DTA模式并非是一个简单的转诊模式，DTA的顺畅运行是成熟取栓中心的标志。尤其在中国实现DTA模式需要考虑以下几点：
1、院前急救能否与院内急救的良好对接；
2、是否有专用绕行的导管室；
3、导管室是否有成熟的处理溶栓、类卒中的团队。
另一方面，DTA-T相对DTA-F更易实现，但DTA-F能让更多的卒中患者获益。我们中心在2022年即开始DTA-F的模式，经过这两年的探索，通过5G网络与急救车上医生及患者家属及时沟通，同时办理挂号及入院等手续，已实现了“上车即入院”的卒中急救模式；同时，通过多次的模拟及临床实践总结，团队能快速有效地将病人绕过急诊直接到导管室进行血管内治疗。此外，我们在新的急诊科布置上，也已将导管室置入其中，区别于跳过ED的DTA-F，直接在ED进行溶栓和取栓，不失为另一种争取“时间就是大脑”的捷径。
陈文伙 主任医师
福建医科大学附属协和医院脑血管病科
漳州市医院神内脑血管病介入科
主任医师、副教授，硕士研究生导师，福建医科大学附属协和医院脑血管病科主任、福建省漳州市医院神内脑血管病介入科主任。
2008年在北京宣武医院神经介入中心进修神经介入1年。
目前担任中国医师协会神经介入分会常务委员、中国卒中学会神经介入分会委员、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员、福建省医学会神经病学分会委员、福建省神经病学学会介入学组副组长、发表论文20余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI 12篇。
Desai SM, Psychogios M, Khatri P, Jovin TG, Jadhav AP. Direct Transfer to the Neuroangiography Suite for Patients With Stroke. Stroke. 2023;54(6):1674-1684. doi:10.1161/STROKEAHA.122.033447
研究者纳入了10项回顾性研究（每项研究至少有25例患者使用DTA模式）、2项完成的随机对照试验（RCT）、3项荟萃分析和3项开展中的RCT。
回顾性研究的数据总体表明，DTA的疗效和安全性数据（sICH率相当或持续较低）令人鼓舞，并支持进一步调查和研究。DTA模式使中位入院至穿刺时间减少了约20min，至血管造影再灌注的时间净减少45~50min。有研究显示，DTA与常规模式的90天mRS 0~2分患者占比相当，也有研究表明DTA在功能方面具有益处。与未体现临床获益的研究相比，在表明临床获益的研究中，中位发病至再灌注时间更短（≈100~150min vs ≈300min）。
此外，在不同的DTA研究中，DTA对治疗效果的不同影响凸显了LVO患者至再灌注时间的缩短、发病至再灌注的时长以及不同类型卒中病理生理的时间依赖性发病三者之间的复杂相互作用。与超6h再灌注的患者相比，对于3h内再灌注的患者，避免成功再灌注延迟30分钟所带来的影响略大。快速进展者的发病率在3~4.5h时间窗最高，梗死体积增长率在超急性时间窗最高。在3h时间窗内，至再灌注时间的减少必然会带来实质性影响，特别是在中等样本量的研究中。另外，考虑到超早期时间窗DTA的较大影响，应更加关注DTA-F范式。
荟萃分析的数据显示，采用DTA模式时，入院至股动脉穿刺的时间显著减少（29~35min）；患者90天时的功能预后有所改善。
多项探索了DTA模式RCT。其中ANGIOCAT研究表明，DTA模式可减少工作流程时间，改善临床预后（P=0.009）；而另一项研究则显示，工作流程时间不低于常规管理时，DTA未带来积极影响。其他正在进行的试验包括DIRECT ANGIO试验和WE-TRUST试验。
DTA-T患者的稳定体征操作可在院前环境（救护车、MSU、转诊中心ED）进行，而导管室中的稳定体征操作则同时适用于DTA-T和DTA-F两类患者。虽然稳定体征操作可以与DTA兼容结合，但DTA的一个主要限制是疑似卒中的相关管理和决策，在最大化获益的同时，重要的是不增加患者的风险。
在DTA模式中，卒中管理方面的局限性和考量因素可按患者在常规工作流程中所处的地点分类：院前、转诊医院ED和卒中中心ED。对于疑似卒中患者，每个地点都有特定的管理目标，且特定工具可用于满足这些目标。每一步获取的信息都可用于指导患者分诊和治疗。完善的院前警报（包括急救或转诊机构的卒中严重程度量表），以及后续到达综合卒中中心时对卒中严重程度的快速再查，有助于优化卒中中心的工作流程，减少警报疲劳，并最大限度减少DTA的错误启动。
如果可以在导管室中确定符合溶栓条件，则DTA模式对于事先未进行神经成像检查的转诊患者（DTA-F）是可行的。比如，平板CT技术可在导管室中用于头部CT平扫，而与DTA兼容的导管室还可能配备具有旋转C臂技术的Dyna CT。在导管室中获取更高质量的影像，就有可能实现出血排除、溶栓条件检查和并发症处理，而无需将患者转回ED。
在DTA模式中应考虑LVO的可能性。通过DSA（数字减影血管造影）确认LVO是一种有创方式，且需要占用导管室资源。NIHSS评分、RACE评分等临床严重程度量表越来越多地被院前医护人员使用，并显示出中等到良好的LVO患者识别能力。经颅多普勒、红外成像、头脉冲测量和脑电等院前LVO检查技术正在迅速发展，并将进一步推动实现DTA-F。此外，导管室中的平板CT技术具有检测LVO的潜力，这种附加功能应在血管穿刺前予以实施。
在DTA模式中，患者的梗死大小或错配状态可能未知，也可能已在转诊机构确认，但却耗费大量时间并导致ASPECTS评分出现恶化。回顾性研究的数据表明，0~6h时间窗的大多数患者（>90%）存在错配，且其梗死大小继续维持至12h或更久，不过仅少数患者（<25%）的梗死体积发生了快速增大。好消息是，平板灌注成像体积分析已处于验证阶段，可能有助于晚期时间窗取栓的错配描述，而导管室中不断升级的成像技术、经过有效规划的方案以及训练有素的医护工作者，将共同为DTA的“一站式管理”铺平道路，最终改善疑似缺血性卒中的急性再灌注治疗。
2017年，DAWN试验和DEFUSE试验取得阳性结果，将EVT的治疗时间窗延长至24小时。尽管这些试验入组患者的发病时间较长（6~24h），但患者筛选的根据是描述梗死负担的高级成像，或识别错配的临床检查或半暗带成像。这些LVO患者进展缓慢，梗死体积增速较缓。这些试验结果可能对晚期时间窗DTA模式的基本原理提出质疑。
不过，最近发表的一项摘要显示，即使梗死体积很小，脑实质缺血的时间增加也与功能预后较差相关。此外，约半数晚期时间窗卒中患者实际上是在觉醒或未察觉的情况下发病，部分患者可能有快速进展。一项纳入卒中发病24h内DTA分诊患者的研究发现，DTA患者的功能预后更佳（53% vs 37%；P< 0.01），疗效不受时间窗的影响（0~6 vs 6~24h；P=0.88）。然而，根据现行取栓指南，超6h时间窗的患者需要高级灌注成像来确认是否符合治疗条件，特别是在DTA-F模式中。
总体而言，在考虑进行早期时间窗急性再灌注治疗的疑似卒中患者中，最终确诊类卒中的患者占比为1%~16%。严重的类卒中——如癫痫持续状态、严重偏头痛或因代谢问题致病，需在DTA模式中得到有效管理。这些患者应在救护车、MSU或转诊中心ED中维持体征稳定，其代谢和成像检查倾向于按照疑似卒中患者的相同方式进行。一旦在导管室中确认没有LVO，大部分患者可在卒中中心进行高级神经重症护理，并进行包括类卒中在内的进一步处置。
DTA模式可能具有资源分配和经济方面的益处。急性卒中治疗需要大量的ED人力、床位和放射学资源。如果能够绕开ED而直接进入导管室，对医院而言可能是一个有吸引力的选择。同时，DTA还有可能降低护理的成本。有研究显示，DTA与住院费用显著降低相关；DTA患者节省的费用约占总体卒中治疗费用的10%，且很大程度上改善了患者预后。
综上，DTA模式是一种迅速兴起的卒中分诊范式，疑似卒中患者可绕过卒中中心的ED而直接转入导管室。DTA模式显著缩短了入院至股动脉穿刺的时间，有潜力改善患者取栓后的功能预后，进而显著改善临床结局。DTA模式的有效实施需要由院内多学科团队与院前卒中护理人员相配合，其影响有待进一步研究。
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