【齐鲁神外周刊】第二期：内镜经鼻“模块化”切除侵袭性垂体瘤

创刊词

回顾神经外科的发展历程，我们深切认识到，地区内以及跨区域的学术交流与合作是推动神经外科飞速发展的关键动力。同时，技术的不断革新与更新迭代也成为推动其进步的核心动力。在此背景下，山东大学齐鲁医院神经外科多年来不断引进新技术、新设备，加强与国内外同行的交流与合作，推动神经外科领域的学术进步和临床创新。

为了更好地分享和交流神经外科领域的最新成果、临床经验及经典病例，我们特别创办了“齐鲁神外周刊”。该栏目不仅涵盖神经肿瘤、脑血管病、神经功能、神经脊柱等多个亚专业，还深入探讨神经内镜、复合手术、缺血脑血管病治疗等先进技术，旨在为广大医生提供一个全面、深入的学术交流平台。

我们期待与广大读者和医学同仁共同分享、探讨、学习，共同推动神经外科领域的繁荣发展，为患者提供更加优质、高效、精准的医疗服务。未来，我们将定期在脑医汇-神外资讯发布推文，持续更新神经外科领域最新临床实践，并热忱欢迎各位进行学术探讨，携手共创美好未来。

山东大学齐鲁医院神经外科

2024年5月20日

今天神外资讯《齐鲁神外周刊》第二期，分享的是由山东大学齐鲁医院神经外科倪石磊教授、戚其超主治医师带来的内镜经鼻“模块化”切除侵袭性垂体瘤，欢迎阅读、分享。

山东大学齐鲁医院神经外科神经肿瘤亚专业

山东大学齐鲁医院垂体瘤MDT团队

基本信息

邱XX，女，58岁

主诉

双眼视物模糊2年余，加重伴左眼视野缺损半年

现病史

2年前出现视物模糊，未予重视。近半年视力下降明显加重，左眼为著，且伴有明显视野缺损。双眼无上睑下垂，视物未觉重影

偶有头痛发作，无恶心呕吐，无乏力等其他表现

既往史

高血压病史2年，最高为170/100 mmHg，现口服“缬沙坦”、“硝苯地平”治疗，血压控制在130/80 mmHg

否认外伤史、毒物接触史

否认特殊药物服用史

神经系统查体

双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，双眼各方向运动良好。四肢肌力V级、肌张力正常、病理征（-）

辅助检查

垂体激素检验未见明显异常

心电图：窦性心律，T波改变

心脏超声：二尖瓣轻度返流

胸腹部CT：未见明显异常

颅脑动脉CTA：脑动脉硬化，多发脑动脉轻度狭窄

垂体MRI示：鞍区及鞍上区肿物，大小约3.4×4.1×2.9 cm，向上突入鞍上池，压迫视交叉及三脑室，向左侵犯左侧海绵窦，包绕颈内动脉。肿物呈等短T1略长T2信号，增强扫描呈明显不均质强化

电脑视野检查：双眼视野缺损，左侧为著

视力：左侧2.0，右侧4.5

术前评估

多模态重建评估肿瘤侵犯范围及肿瘤与血管之间的解剖位置关系

术前诊断

1. 鞍区及鞍上占位（考虑垂体瘤）

2. 高血压

手术视频

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病理

（鞍区）垂体腺瘤，细胞增生较活跃，建议随诊

免疫组化：ACTH（-）、FSH（-），GH（+），LH（-），PRL（-），P53（1+，＜1%），Syn（+），TSH（-），TTF-1（-），Ki-67阳性率5%

考虑静默生长激素腺瘤

术后结果

腰大池引流5天，无脑脊液鼻漏

术后双眼视野较前改善，出现左侧动眼神经麻痹（上睑下垂）

出院后随访

术后三月门诊随访左侧动眼神经麻痹已完全恢复，视野较术前明显改善

讨论

手术切除侵袭性垂体瘤为目前内镜颅底手术的难点之一。通过一系列病例实践及经验总结，我们提出了“模块化”切除侵袭性垂体瘤的概念，指将相对复杂的侵袭性垂体瘤根据解剖区域进行分解，并按照最优顺序逐个处理。这就要求我们首先对各区域的解剖标志和重要结构有较熟悉的认识，术前通过多模态重建仔细研判肿瘤与重要结构的相对位置关系，了解肿瘤侵犯至相应区域的途径，并做好相应的术中规划及器械准备。本例患者在切除顺序上，我们推荐先处理肿瘤侵犯侧方海绵窦的部分，再切除肿瘤向鞍上的侵犯部分，这种方式可避免鞍膈过早塌陷对后续切除肿瘤造成困难。

静默生长激素（GH）腺瘤指没有肢端肥大症临床表现或生化指标异常改变、但GH免疫染色阳性的垂体腺瘤/神经内分泌肿瘤，约占所有无功能垂体瘤的2-4%。其中女性明显占优势，约80%，年龄多在20-40岁。该亚型复发率很高，大约30%在5-7年内复发，类似于静默促肾上腺皮质激素腺瘤。相比于致密颗粒型，稀疏颗粒型的静默生长激素腺瘤更为难治。长期随访中，12%的静默生长激素腺瘤患者进展出现胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平升高。

参考文献

1. Wu X, Xie SH, Tang B, Yang YQ, Yang L, Ding H, Bao YY, Lan SH, Zhou L, Hong T. Pituitary adenoma with posterior area invasion of cavernous sinus: surgical anatomy, approach, and outcomes. Neurosurg Rev. 2021 Aug;44(4):2229-2237.

2. Fernandez-Miranda JC, Tormenti M, Latorre F, Gardner P, Snyderman C. Endoscopic endonasal middle clinoidectomy: anatomic, radiological, and technical note. Neurosurgery. 2012 Dec;71(2 Suppl Operative):ons233-9; discussion ons239.

3. Fernandez-Miranda JC, Zwagerman NT, Abhinav K, Lieber S, Wang EW, Snyderman CH, Gardner PA. Cavernous sinus compartments from the endoscopic endonasal approach: anatomical considerations and surgical relevance to adenoma surgery. J Neurosurg. 2018 Aug;129(2):430-441.

4. Ferrareze Nunes C, Lieber S, Truong HQ, Zenonos G, Wang EW, Snyderman CH, Gardner PA, Fernandez-Miranda JC. Endoscopic endonasal transoculomotor triangle approach for adenomas invading the parapeduncular space: surgical anatomy, technical nuances, and case series. J Neurosurg. 2018 Apr 13;130(4):1304-1314.

5. Alessandro Paluzzi, Juan C Fernandez-Miranda, Carlos Pinheiro-Neto, Victor Alcocer-Barradas, Beatriz Lopez-Alvarez, Paul Gardner, Carl Snyderman. Endoscopic endonasal infrasellar approach to the sellar and suprasellar regions: technical note. Skull Base. 2011 Sep;21(5):335-42. doi: 10.1055/s-0031-1280682.

6. Najera E, Alves Belo JT, Truong HQ, Gardner PA, Fernandez-Miranda JC. Surgical Anatomy of the Subcallosal Artery: Implications for Transcranial and Endoscopic Endonasal Surgery in the Suprachiasmatic Region. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Jul 1;17(1):79-87.

7. Langlois F, Woltjer R, Cetas JS, Fleseriu M. Silent somatotroph pituitary adenomas: an update. Pituitary. 2018 Apr;21(2):194-202.

专家简介

倪石磊教授

山东大学齐鲁医院神经外科主任医师，教授，专业/学术型博士生导师；泰山学者特聘专家；山东大学齐鲁医院神经外科常务副主任，神经肿瘤病区主任

美国康奈尔大学及匹兹堡大学高级访问学者；北京大学医学部博士、山东大学博士后、山东大学齐鲁医学院外科学系副主任

2019年度获得中国王忠诚青年医师奖；2022年获得山东省医学会青年科技奖、山东省医学会急危重病例诊治奖、山东省医学会新技术奖

兼任山东省医师协会神外分会候任主委、山东省医学会神外分会副主任委员、山东省疼痛医学会副理事长、中国神经科学学会神经肿瘤分会常务委员、中国解剖学会神经外科解剖分会常务委员、中华医学会神经外科分会青年委员、中国医师协会神经外科分会青年委员、《中华神经外科杂志英文版》、《中华神经医学杂志》等多家杂志的通讯编委

以通讯/第一作者在Nature Communications、PNAS、ACS Nano、Advanced Functional Materials、Biomaterials、Annals of Neurology及《中华神经外科杂志》等国际高水平学术期刊发表论文30余篇，授权国家发明专利7项。先后主持国自然基金5 项（含国自然国际合作项目1项），省级项目4项（含省重大1项）

戚其超主治医师

山东大学齐鲁医院神经外科主治医师，医学博士。挪威卑尔根大学联合培养博士，美国斯坦福大学医院神经外科访问学者

专业方向为垂体瘤、胶质瘤和脑膜瘤等颅内肿瘤的内镜手术、精准微创手术及多学科综合治疗

兼任山东省医师协会神经外科医师分会秘书、山东省医学会神经外科学分会神经内镜学组委员兼秘书、欧美同学会医师协会颅底外科分会会员等

曾获山东省医学会新技术奖、山东省医学会急危重病例诊治奖、第十五届中国医师协会神经外科医师年会神经内镜手术视频竞赛二等奖、第五届颅底外科手术技能大赛二等奖、神经外科中青年医生颅底手术技能大赛北区一等奖等

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