患者：46岁，男性。
主诉：反复发作性头痛伴双侧搏动性耳鸣3年。近期（2023-12）COVID感染后颅内杂音消失，但出现头痛发作频次及程度加重，每次持续数分钟伴有恶心呕吐，可自行缓解。
神经系统查体：肢体肌力正常，视力正常，认知功能轻度下降：MoCA 23/30，MMSE 25/30。
术前用药：利伐沙班 10mg QD，替格瑞洛90mg BID。
右侧脑膜中动脉及枕动脉向横-乙交界区硬膜静脉端汇聚，这一部分由脑膜中动脉黄金通道供血，经动脉栓塞到位容易。
右侧乙状窦内静脉间隔。
右侧颈外动脉分级造影。
右侧横窦不显影，动静脉瘘正向引流（Cognard I型）。
右侧椎动脉发出的脑膜后动脉的内侧支向双侧侧窦区DAVF供血（黄箭）。
右侧脑膜后动脉外侧支沿乙状窦向横-乙交界区共同静脉端汇聚（黄色虚线）这是Onyx胶最终比较难以弥散的部位。
不同来源的供血动脉向横-乙交界区共同静脉端的汇聚
右侧颈外动脉的融合重建（颌内动脉，紫；枕动脉，黄）。
右侧颌内动脉（白）与右侧枕动脉（绿）的融合重建。
左侧颈外动脉
左侧颈外动脉分支向左侧横-乙交界区的汇聚，再通过左侧横窦向窦汇、上矢状窦、直窦以及右侧横窦残端引流（Cognard 2a+b）。
左侧乙状窦闭塞（红虚线）位于DAVF下游；右侧横-乙交界区闭塞（位于DAVF上游）。
右侧（紫）横-乙交界处闭塞（X）
右侧侧窦区DAVF血管构筑（Cognard I，窦型）
Cognard I, sinus type;
Feeders arose from MMA, PMA and occipital artery converged to the right transverse-sigmoid junction;
Right sigmoid sinus septum （still patent）;
Right transvers-sigmoid junction sinus occlusion.
左侧横-乙交界区DAVF的血管构筑
乙状窦闭塞。
经横窦向软膜静脉窦逆流，静脉结构迂曲扩张，干扰对局部动静脉瘘血管构筑的判断。
脑静脉回流血管构筑
Normal venous drainage to the SSS and SS was occupied by the fistula, compensated via the ventral and deep venous compensation.
1、双侧横-乙交界区DAVF伴有双侧静脉窦闭塞，重建静脉窦的正向回流是主要目标，而非单纯闭塞动静脉瘘。
2、右侧横-乙交界区闭塞再通：
a.静脉窦闭塞段位于动静脉瘘汇聚区的上游，是相对右侧DAVF的保护性因素，但导致左侧DAVF的静脉回流障碍进一步加重，仍有干预的指征。
b.右侧静脉入路相对更稳定，横-乙交界静脉窦闭塞节段短，再通重建的技术难度相对于左侧低，静脉窦远期通畅率高。
c.右侧入路正向开通左侧闭塞乙状窦技术成功率更高。
d.右侧静脉入路可能直接进入动静脉瘘硬膜血管汇集区，可以经静脉途径高效地靶向栓塞DAVF。
3、左侧乙状窦闭塞再通：
左侧侧窦优势侧，仍倾向于静脉窦重建优于闭塞静脉窦。
左侧闭塞段累及乙状窦颈静脉孔段，经左侧颈内静脉逆行开通技术难度大。
左侧乙状窦经静脉孔段支架远期再狭窄风险。
双侧静脉窦至少需要确保重建一侧的正向回流，当左侧静脉窦再通失败时，经静脉途径闭塞静脉窦也是备用方案。
通过静脉窦直接造影，可以将右侧横-乙交界区的窦前共同静脉端进一步分解为两部分：
外侧静脉腔隙（红圈）由颈外动脉分支主要参与供血， 可以通过脑膜中动脉入路闭塞，技术难度最低。
内侧静脉腔隙（黄色虚线）通过脑膜后动脉供血，如果经通过脑膜中动脉，则需要静脉窦大球囊保护，增加Onyx胶沿球囊闭塞功能引流静脉或向动脉端危险返流的风险。
通过双侧颈外动脉三维容积成像的融合，可以显示上游的横窦的走行（蓝色虚线）。
左侧颈外动脉+右侧静脉窦联合路途
动-静脉联合路途显示整体血管构筑。
经静脉逆行有三个路径：
•脑膜后动脉来源的硬膜静脉（绿）
•脑膜中动脉来源（外侧）
•闭塞的静脉窦（蓝）
脑膜后动脉的供血来源（绿色）经动脉栓塞相对困难，而经静脉可以靶向闭塞静脉汇聚区。
经静脉高压锅技术靶向栓塞，减流性栓塞
计划性减流，不过度栓塞，保留静脉窦重建的通路（蓝圈）
TVE，TAE以及静脉窦再通的顺序：
TVE靶向栓塞的目的是减流，不应当闭塞静脉窦重建的通路。
MMA是二期经动脉治愈性栓塞的最优通路。
右侧静脉窦再通重建左侧/全脑的静脉回流。
Gateway venous roadmap
左侧静脉窦重建后，Cognard IIa+b DAVF转变为低分级Cognard I级。
左侧颈外动脉术前
一期静脉窦重建后
2周随访
右侧Cognard I级 DAVF转变为IIa，是由于左侧压力的明显降低导致，因此分期手术不宜间隔过长。清晰的血管构筑，有利于二期的精准治疗
双侧DAVF血管构筑清晰，都可以发现明显的窦前静脉间隙。
右侧DAVF：经动脉栓塞+静脉窦支架保护，必要时静脉窦球囊保护。
左侧DAVF：
•静脉窦粗大，没有合适的静脉窦球囊。
•但经静脉途径可以靶向栓塞窦前静脉间。
•经动脉途径辅助。
双侧DAVF栓塞要避免Onyx胶过度弥散导致视野遮挡。
静脉窦支架、静脉窦路径图、三维实时路途以及双平板DSA是保护静脉窦的主要方法，而非单纯依靠静脉窦球囊盲目注胶。
Angioarchitecture of the right DAVF
一期静脉窦扩张明显，以8mm支架重建，因此支架外的静脉间隙可能比造影上显示的更大。
两枚微导管经MMA到位：
以弹簧圈+Onyx栓塞靶向窦前静脉间隙，避免过度弥散
动-静脉联合路途，可以显示位于左侧横-乙交界区内侧的共同静脉端
静脉窦支架可以标记并分隔DAVF血管汇集区与窦腔
一期静脉窦扩张明显，以8mm支架重建，因此支架外的静脉间隙可能比造影上显示的更大。
静脉微导管超选至横-乙交界区硬膜共同静脉端
Multiple empty routes from the shunted pouch to the sinus.
动-静脉联合栓塞
撤出静脉微导管，更换球囊，充盈球囊确认窦腔内通畅。
术前左侧颈外动脉
一期术后左侧颈外动脉
术后左侧颈外动脉
术后右侧颈外动脉
术后右侧椎动脉
术后右侧颈内动脉
术后一月复查，无颅内杂音
口服阿司匹林+氯吡格雷双抗
术前 MMSE 25
随访 MMSE 29
术前 MoCA 23
随访 MoCA 26
静脉窦重建：
1、窦型DAVF合并的静脉窦闭塞导致侵袭性静脉引流，静脉窦重建（尤其是优势侧静脉窦）可以改善脑静脉回流。
2、右侧横-乙交界区闭塞段短，开通相对容易，从右侧进入左侧顺行开通，操作难度相对低。
3、静脉窦高压缓解后，通过分期手术，扩张的动、静脉管径逐渐恢复，因此DAVF的血管构筑变得简单清晰。
4、右侧DAVF经动脉治愈性相对容易，一期右侧静脉入路主要目的是重建静脉窦。
5、右侧乙状窦入路有多个选择：闭塞的静脉窦，内侧硬膜血管汇集区，外侧血管汇集区。
6、术中进入内侧的硬膜血管汇集区，因此经静脉途径的靶向栓塞，但一期TVE的目的是减流，而非治愈性栓塞。
针对硬脑膜动静脉瘘硬膜血管汇集区的靶向栓塞：
1、经静脉途径直接栓塞硬膜血管汇集区，可以高效的闭塞动静脉瘘，同时保护静脉窦。
2、脑膜中动脉是治愈性经动脉栓塞的路径，动-静脉联合栓塞可以精准、高效的闭塞DAVF。
静脉窦保护策略：
1、静脉窦支架本身可以标记静脉窦的形态，具有一定程度阻挡胶直接弥散的作用，且不影响静脉窦的属支引流。
2、静脉窦球囊辅助的意义在于使得胶的弥散方向改变，而非盲目注胶形成Onyx管道。
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