译者：杨辉 

笔者：袁超宇

 自从Jannetta首次描述使用手术显微镜以来，采用枕下外侧入路（Lateral Suboccipital Approach，LSA）的微血管减压术(MVD)已成为三叉神经痛(TN)可选择的治疗方法。这种功能性手术的目的是预防术后并发症如听力丧失，达到完全缓解疼痛的目的。MVD后疼痛的复发仍然是一个难题，因此，应尽力预防疼痛复发。

在TN的MVD治疗中，使用了两种略有不同的LSA：幕下小脑上外侧入路和经水平裂-小脑上联合入路。这两种入路有部分重叠，都适用于Meckel’s腔周围的手术，特别是三叉神经微血管减压术（参考《乙状窦后枕下外侧入路：基本入路和变异》一章），本章将着重介绍幕下小脑上外侧入路和小脑幕缝合悬吊牵引法。

本篇框架图：

       采用幕下小脑上外侧入路，外科医生可以通过小脑幕表面外侧部分到达桥脑小脑裂静脉内侧的三叉神经，桥脑小脑裂静脉是桥小脑裂区域最大的岩上静脉主干属支。这种方法有以下优点:

       1.由于入路距离第七、八颅神经较远，减少了术后并发症如听力障碍和面瘫的风险。

       2.颅神经内表面与责任SCA之间的关系清晰可见，容易实现SCA向内侧移位。

       3.由于小脑幕表面的术野极广，小脑幕缝合吊带回缩技术操作简便、安全。

       4.Meckel’s腔（麦克尔氏腔）可以从内侧方向观察，内听道上结节不会干扰显微镜下的手术视野。

       必须注意充分解剖岩上静脉周围的蛛网膜,尤其是前外侧缘静脉和桥脑小脑裂静脉。

三叉神经入脑干区正好位于前角的前下方，前角是分隔小脑幕面和岩面的前外侧缘的最前端(图11.1a)。因此，沿着这个与岩上窦平行的边缘可以到达三叉神经。岩上静脉的一个或两个共同的干通常位于内耳门(PAI)和Meckel’s腔之间(图11.1c)。内听道上结节是PAI和Meckel’s腔之间的岩骨突起，有时很大，会干扰Meckel’s腔的视野(图11.1b)。SCA脑桥中脑外侧段通常走行于三叉神经的内侧，分出头侧干和尾侧干，形成一个向下的袢。当向下的袢过长时，它从上内侧的位置压迫神经，成为TN的责任血管(图11.1d，e)。由于源于SCA的穿支较长，SCA很容易向内侧移位(图11.1e)。位于三叉神经下方的AICA走行于上袢，有时从下外侧压迫三叉神经。

图11.1：幕下小脑上外侧入路至第V颅神经的基本外科解剖。(a)神经结构。左侧天幕(上)小脑面。俯视图：左侧三叉神经位于前角的正前方。(b)神经结构。左侧小脑幕表面的前部被切除，第V、VII和VIII颅神经的出脑干区被清晰地暴露出来。(c)静脉结构。左侧桥小脑角和小脑幕表面。俯视：内耳门和Meckel’s腔之间有两条岩静脉。在小脑幕表面的后内侧可见一条桥静脉。(d)动脉结构。左侧三叉神经周围结构，尤其是SCA上切面：SCA的外侧桥脑段从内侧压迫三叉神经。(e)动脉结构。当SCA抬高时，三叉神经上的压痕清晰可见。

1.体位：

       在摆放体位前，放置腰大池引流以便释放脑脊液(CSF)。患者采取侧卧位。头部轻微向远离患侧方旋转，颈部轻度弯曲。然而，TN患者所需的颈部屈曲程度低于面肌痉挛(HFS)患者，后者采取枕下外侧小脑绒球下入路。病人的肩膀用绷带绑上并牵拉，留出一个足够宽的工作区域，供外科医生的手臂操作。不过，肩部牵拉可能导致臂丛损伤，需引起重视。

2.皮肤切口及骨性切口：

      乳突切迹的后端是位于乳突后方的皮肤下可触摸到的骨槽，大致对应于内耳门（PAI）水平。TN的开颅手术应在此水平以上进行。在发际线稍内侧做一个约6-7厘米的S形状的平缓的手术切口。切口上方3-4 cm的部分应位于乳突切迹上方，其余3 cm应位于乳突切迹下方。皮肤切口的上缘应在耳廓上方约2厘米处。切开颈项肌时，会遇到枕动脉和枕神经。虽然必须切断枕动脉，但应尽可能保留枕神经（详见《乙状窦后枕下外侧入路：基本入路和变。

      Matsushima教授说到，颅骨钻孔的关键点应位于星点的下内侧，这与我们临床上常用的横乙转角定位方法略微不同。骨瓣应成三角形，顶端在横窦和乙状窦的交界处。三角形面向横窦的一侧应长于面向乙状窦的一侧(图11.2a)，同样需显露横窦和乙状窦的边缘。

图11.2：幕下小脑上外侧入路，逐步分解。(a)骨性开口：开颅在横窦和乙状窦的交角部进行。(b)硬脑膜切口在枕下(后)小脑表面的上外侧部，可见小脑和小脑幕的后外侧缘。(c)解剖岩静脉周围的蛛网膜，岩静脉通常位于内耳门附近。应切开蛛网膜层以游离静脉。(d)三叉神经减压术。通过岩静脉后，暴露三叉神经，神经和邻近血管之间的关系显露。

3.硬膜的切开

硬脑膜切开成“T”字形，两个三角形硬膜瓣向横窦和乙状窦方向翻折。(图11.2b)。显微镜下切开位于两个窦交界处的硬脑膜，即横乙状窦交界处，暴露出小脑幕面和岩面，便于定位并提供合适的术野。当使用幕下小脑上外侧入路时，应通过腰大池引流来释放脑脊液。小脑幕的后外侧缘将小脑幕和枕下(后)小脑表面分开，轻轻牵开它们，可以看到小脑幕的后部分。当术野内无法看到小脑幕时，需要检查是否充分切除了窦边缘的颅骨。当脑压板伸入颅内并放置在小脑幕表面时，应注意不要损伤流入幕窦的桥静脉(图11.1c)。由于桥静脉位于小脑幕表面的内侧，因此不应从内侧插入脑压板。如果在后外侧缘放置撑开器时发生出血，检查内侧部分的桥静脉是否受损是至关重要的。

     在桥小脑角和环池的上部解剖蛛网膜，尤其是在Meckel’s腔的三叉神经周围。应注意避免损伤沿小脑幕切迹走行的滑车神经。吸引管的轻触碰摸都可能导致术后复视。充分解剖三叉神经周围的蛛网膜，显示三叉神经与周围血管的关系。在少数患者中，没有发现与神经相关的血管，但在大多数情况下，可以识别出责任血管。这些责任血管通常是SCA、AICA、VA和/或岩上静脉，最常见的责任血管为SCA(图11.3a、b和11.5)。SCA的脑桥外侧段通常行走在三叉神经的内侧，分成喙部和尾部干，然后压迫三叉神经(图11.3a-c)。SCA可以在多处压迫三叉神经，由于它的分叉位置不同，主干、喙部干和尾干形成的下袢的长度也不同。在经过三叉神经后SCA分成两个分支，其分支可以在一个或两个点压迫三叉神经。三叉神经之前分叉的SCA或在双干SCA，其可在三到四处压迫三叉神经。因此，应仔细观察三叉神经的整个内侧面，并确定分叉的位置。SCA的小分支穿过三叉神经根入脑干区时通常被小脑半球遮挡，有时会被忽视(图11.3b，d)。

图11.3三叉神经痛患者病变血管的变异。(a)在通过三叉神经之前的SCA及其分叉。(b)SCA的分叉压迫三叉神经。(c)小脑前下动脉从下外侧压迫三叉神经。(d)桥横静脉压迫Meckel’s腔附近的三叉神经。

AICA走行于三叉神经下方，其上袢可压迫三叉神经(图11.3C)。细长、弯曲的椎动脉或基底动脉很少压迫三叉神经。当没有观察到动脉压迫时，蛛网膜分离和静脉的处理尤为重要。在这种情况下，压迫三叉神经并在其上留下明显压痕的静脉则是责任血管，应该进行电凝和切除。桥脑横静脉是最常见的责任静脉。它通常附着在三叉神经的上表面或下表面，恰好位于Meckel’s腔之前(图 1.3d和11.5)。与面肌痉挛（HFS）不同的是，HFS是由于面神经在出脑干区被动脉压迫引起的，三叉神经在任何部位受压均可导致TN。因此，应从脑干区至Meckel’s腔对三叉神经进行检查。应去除粘连附着在神经上的厚厚的蛛网膜，以纠正神经的扭曲。

Matsushima教授介绍了过去到现在自己在MVD术式的变化：

刚开始应用的是置入法。这种方法经常引起置入物与神经的粘连或炎症，在某些情况下导致TN的复发。置入法目前仅在少数特殊情况下使用，由于责任动脉穿支短，责任动脉穿透三叉神经或责任血管为岩上静脉的主干，因此不能使用缝合悬吊牵引法。

然后是移位法。将Teflon®垫包裹在SCA周围，并用生物胶将其固定在小脑幕上。这种方法降低了复发率，但并没有完全消除复发率；复发仍然是一个问题，因为固定的强度不牢靠。

最后，就是本章重点介绍的缝合悬吊牵引法。将一条5-0的丝线缝在小脑幕，并制作一个吊带提拉SCA (图11.4B和11.5)。小脑幕缝合悬吊牵引法既不困难也不危险，不需要生物胶即可实现SCA的永久性完全移位。它显著减少了复发。由于幕窦位于幕边缘附近，因此在天幕中央缝上一针，以形成一条长长的吊带(图11.4a，b)。这有助于避免小脑幕出血，并允许缝合过程在较浅手术范围内进行。线系得稍松以避免SCA扭结狭窄(图11.5)。当吊带环太长而无法固定责任动脉时，可以使用血管夹将环缩短至适当的长度。随后，在丝线和SCA之间垫入一小块Teflon®棉，以防止SCA滑落，并在必要时涂上生物胶。

图11.4小脑幕缝合悬吊牵引法：解剖切面。a)小脑幕下小脑上外侧入路的方向(箭头)；小脑幕上的圆圈表示缝合位置。(b)小脑幕缝合悬吊牵引：用缝线悬吊固定小脑上动脉，然后向内侧移位。

图11.5天幕（小脑幕）缝合悬吊牵引法的分步程序。(a)暴露SCA。(b)将缝线缝合到天幕上。(c)使用缝线悬吊固定SCA，将其缝合到幕上。

图11.6细长、曲折的椎动脉减压方法。(a)在减压前。(b)使用缝合悬吊牵引法减压后：应在内耳门下方缝一针，将椎动脉向下牵拉。

对于责任椎动脉迂曲、细长的患者，应将动脉向尾侧移位，并在PAI下方的硬脑膜岩部缝合，以使动脉向下移位。为了获得广泛的手术视野，需要一个大的骨窗。在责任血管为椎动脉的情况下使用该方法如图11.6所示。在这种情况下，应注意吊带线的宽度和牵拉强度，以避免损伤椎动脉。然而，在某些情况下，动脉硬化的椎动脉则很难移位，此时可使用植入法。

在使用Valsalva方法确认止血后，关闭硬脑膜。硬脑膜闭合对于防止术后脑脊液漏至关重要，尤其是在部分开放乳突气房的患者。使用筋膜/肌肉移植以水密的方式闭合硬脑膜。硬脑膜闭合用纤维蛋白胶加固。然后用钛板固定三角骨瓣，软组织在解剖层面上紧密闭合。     

      缝合悬吊牵引法可明显减少复发。由于该方法需要较宽的术野，因此采用幕下小脑上外侧入路最合适，因为它提供了足够大的手术空间。缝针应该在天幕的中心，做一个足够长的吊带。SCA很容易在小脑幕表面内侧移位。如果在小脑岩面，术野不足以进行缝合，SCA的内侧上移位也很困难。因此，SCA应采用小脑幕下小脑上外侧入路在小脑幕表面缝合悬吊牵引法。在责任血管为AICA的情况下，由于AICA向外移位，并在岩骨上的硬脑膜上缝合，因此手术野在小脑岩面。在责任血管为VA的情况下，骨窗应该更大，因为术野有时会扩展到面神经和听神经以下的区域(图11.6)。

       本章内容结束，下章预告：《面肌痉挛的微血管减压术：枕下外侧绒球下入路》，敬请期待！

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