提示
前言
作为神经外科的组成部分，颅神经及周围神经损伤的治疗有其重要意义和价值，尤其是如听神经瘤手术后面神经损伤所致的面瘫，对年轻女性及某些特殊职业的病人所造成的影响非常严重，甚至影响其一生。自453期开始，总结科室陈景森主任医师和王勇杰副主任医师在此方面所做的工作，尤其是王勇杰副主任医师通过国外所学知识技能对一些病例的实践总结，介绍颅神经及周围神经损伤一些治疗进展等相关专题，希望抛砖引玉供大家借鉴、参考和交流，以不断提高其治疗效果和水平。
病史简介
图1. 术前MRI。A. T2相显示肿瘤呈囊实性，内听道扩大，呈偏低信号，提示充满肿瘤成分；B，C，D.增强前后对比，可见肿瘤呈非均匀强化，肿瘤压迫导致脑干严重变形，幕上已出现脑积水。
诊疗经过
经科室讨论，根据患者术前表现，左侧听力丧失，完全依靠于右耳完成语言辨别，肿瘤体积较大，深陷于桥小脑角，并且内听道内肿瘤成分多，决定采用“经迷路入路”切除肿瘤。设计耳后弧形手术切口，暴露乳突尖、二腹肌沟、外耳道、星点等解剖标志后，磨除乳突骨质，逐步暴露乙状窦和中颅窝底硬膜，轮廓化面神经垂直段，依次磨除半规管，暴露前庭，270度磨出内听道（图2A）。打开乙状窦前方硬脑膜，即可显露肿瘤组织，进一步释放脑脊液减压后，稍稍牵开小脑，即可暴露肿瘤小脑面，肿瘤减容后，沿着肿瘤小脑面深入，依次识别前庭耳蜗神经和面神经（图2B）。该病例有趣的是，面神经呈双干从脑干发出。内听道内确实充满肿瘤组织，从内听道底翻开前庭上、下神经，深面可见面神经（图2C）。肿瘤一边分离，一边分块切除，最后面神经脑干端和内听道端成功会师（图2D）。腹部取脂肪填塞术腔，严密缝合筋膜和皮肤，防止脑脊液漏（图2 A-C）。术后患者精神状态良好，未出现面瘫表现，早期即可在家人搀扶下下床活动，复查MRI肿瘤切除彻底，小脑和脑干未见水肿、挫伤等异常信号（图3）。
讨论
经迷路入路首次由Quix教授提出，但由于手术入路复杂、暴露不足而未被推广流行[1]。此后经神经耳科著名的William House教授[2]和Sanna Mario教授改良后[3]，技术更加成熟、安全，成为处理听神经瘤的常用手术入路之一。Sanna Mario教授在其专著中，更是提出扩大经迷路入路的概念，避免了在狭小的乙状窦前空间中操作的弊端， 该入路使得手术操作距离更短，对小脑组织牵拉更小，内听道肿瘤处理更完全，面神经两端识别更加容易，对于术前已无有效听力的患者而言，是一种非常的实用的手术技术[4]。
大多数神经外科医生擅长乙状窦后入路，对经迷路入路则相对比较陌生，因为该入路涉及更多耳鼻喉科的专业领域。正因为如此，在国外很多中心，都是由耳科医生完成手术入路部分，再由神经外科医生进行硬膜下操作[5,6]。经迷路入路手术的关键是对磨钻的熟练使用和解剖结构的正确辨识，充分暴露中颅窝底和乙状窦，以便牵拉增加后方操作空间；而面神经管要尽可能磨薄，从而增加前方的操作空间，但要避免术中误伤面神经鼓室段和乳突段；内听道要求达到至少270度的显露，在肿瘤前缘较深的情况下，甚至需要实现320度-360度的显露[7]。可以说，经迷路入路充分体现了颅底外科以骨质换空间的概念。
关于经迷路入路和乙状窦后入路孰优孰劣，一直以来都是听瘤手术领域内争论的话题[8,9]。乙状窦后入路，顾名思义，是从乙状窦后方进入硬膜下进行操作，需要牵开小脑组织方能暴露肿瘤，优势在于手术效率高、时间更短，对于术前存在有效听力的小肿瘤，有保留听力的希望，但缺点在于手术空间相对狭小，长时间牵拉容易造成小脑损伤和水肿[10]，对于长入内听道底或深陷桥小脑角区、脑干严重受压的肿瘤处理会比较棘手。经迷路入路则是从乙状窦前方进入，磨除半规管，显露内听道全程，优势在于操作空间相对更大，面神经的定位和识别更加容易，因此在保证肿瘤全切的同时更容易实现对神经的保护，此外术中小脑无需牵拉或者少牵拉[10]，术后患者步态不稳、眩晕、耳鸣等不适感更轻，能够实现早期下床活动，有利于术后康复，尤其大体积肿瘤术后住院时间更短[11]，缺点在于手术操作时间长、听力无法保留。
综上，两种手术方式各有优劣，术者应根据患者肿瘤的具体情况进行选择。笔者经过对两种手术入路实战经验的积累和对比，认为对于肿瘤体积大、抵达内听道底、桥小脑角内肿瘤凹陷较深、脑干受压移位明显、失去有效听力的患者，可优先选择经迷路入路；对于术前存在有效听力、内听道内肿瘤成分少、桥小脑角区肿瘤压迫不深的患者，则推荐行乙状窦后入路。笔者相信，个性化手术入路的选择，能够更好地降低手术风险和难度，保留重要神经功能，并最终让患者真正获益。
参考文献
往期回顾
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