您对下述病例的手术策略选择有什么样的看法？

CAS术后出现的支架内再狭窄问题是困扰所有介入医生的一个难点。这种狭窄机制可能是增生、血栓形成或支架下脂质斑块的溢出（短期）。每个病例情况不一样，医生处理时也有困惑。但是现在的颈动脉专用OCT可允许患者行术前检查。如本病例所示，OCT显示该患者支架打开良好，其过度增生的内膜覆盖了支架，无明显的血栓形成和脂质斑块。针对这样的病例，我们其实可以毫不犹豫地选择球囊扩张，尤其是药物球囊，使药物渗透到增生的内膜，抑制内膜增生，从而增加患者长期疗效。

并且，结合这个病例及OCT在冠脉狭窄支架成型术中的应用，我们可以推测，未来OCT也会成为CAS手术的标准术前检查，可以更大程度保证CAS手术的安全性和有效性。

“介入无植入”理念是冠脉介入临床研究和实践经验的治疗创新，我们也一直往这个方向努力。目前OCT已在颈动脉狭窄病变中少量应用，从中可以推测，较之超声、磁共振和CT，OCT可能会更为精准地预测和评估单纯球囊扩张术中的潜在脂质斑块移位风险，从而有效预防可能引发的远端脑梗塞。

如果术前OCT显示该斑块狭窄处有不稳定纤维帽，甚至有纤维帽下脂质斑块，则提示该病人使用球囊扩张很危险。所以从这个角度来讲，我认为OCT增加了ICAS病变介入干预（第一步，即判断是否行球囊扩张）的安全性。再者，关于药物球囊后期的疗效评估，DSA仅能观察到管腔的狭窄情况，但是究竟什么原因引起的狭窄，OCT会给出明确的提示，即到底是狭窄处有血栓？还是内膜过度增生？还是其他情况。因此，OCT在药物球囊的长期疗效，以及再狭窄、再复发病例的机制等方面，会为临床医师提供更多的信息。

神经介入OCT的应用前景非常广泛，我认为其较之冠脉OCT的应用，前景会更广泛。颈动脉或颅内ICAS病变都只是狭窄性、缺血性卒中病变，但是神经介入还有很多出血性病例。例如现在有很多血流导向装置治疗颅内动脉瘤的患者，他们均涉及术后长期用药、支架内再狭窄、支架内瘤颈口不愈合等一系列问题。

对于这些待解的问题，我相信OCT将来都会提供非常详细的科学信息，比如动脉瘤密网支架的术后愈合时间是什么时候？愈合的机制是什么？不愈合的机制是什么？这些问题都直接影响病人生活，例如现在FD术后，患者都要服用双抗，且需要终生服药，但是将来如果OCT发现患者3个月时，其支架已经完全内膜化，动脉瘤已经愈合，我们便要开始考虑这种病人是否连单抗都不需要了。我相信这在临床上会有更大的指导意义。当然，一项新技术、一个新器械，其初期设计都是比较片面的，也许OCT将来在临床上还会有更多的发现，我们也非常期待。

患者：男性，75岁。

主诉：颈动脉支架术后10月，发现再狭窄1周。

现病史：10个月前患者出现记忆力下降、右侧肢体无力，在我院行左颈内动脉开口支架成形术；1周前复查CTA提示：支架内再狭窄，同时可疑附壁血栓。

既往史：高血压病史10余年。

颈动脉支架后再狭窄的原因复杂，支架贴壁不良，临床常用的随访手段如超声，CTA和MRI均因支架的金属伪影无法对支架内狭窄原因作精准分析，从而影响进一步治疗选择。

OCT检查具有微侵入、无辐射、高分辨率和高灵敏度等特点，可以清晰显示斑块、血栓、钙化、夹层及支架内增生等，能够避免支架伪影的影响，对支架是否打开良好，贴壁状态也能良好显示。

本例患者通过OCT检查排除了支架内血栓，最终判定为支架内异质性增生。药物涂层球囊的单纯扩张即达到了治疗目的，显示出OCT检查在颈动脉支架内再狭窄方面具有良好的应用前景。