进退之间
一例小脑上动脉夹层动脉瘤的栓塞选择
病史介绍
患者：男性，40岁。
主诉：突发头痛、头晕后发生车祸1.5小时。
既往史：既往有“2型糖尿病”病史6年，餐时皮下注射“门冬胰岛素注射液6IU”并口服“阿卡波糖片1片”，血糖控制可。
查体：BP124/71mmHg。神志清醒，精神萎靡，GCS评分15分，应答流利，查体合作。双侧瞳孔等大形圆，直径各约3.0mm，对光反射灵敏。口角对称，伸舌居中。颈部抵抗。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧Babinski征（-），Kernig征（-）。
颅脑CT平扫：蛛网膜下腔广泛出血。
初步诊断：1、蛛网膜下腔出血（Hunt-HessⅠ级、WFNS Ⅰ级、Fisher3级）2、2型糖尿病
术前准备
术前影像
发病后30分钟
入院诊断
1、右侧小脑上动脉夹层动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血（Hunt-HessⅡ级、WFNSⅠ级、Fisher4级）。
2、右侧颈内动脉交通段小动脉瘤（未破裂）。
3、2型糖尿病。
处置
1、右侧颈内动脉交通段小动脉瘤，非责任动脉瘤，形态规则，破裂风险不高，不予处理，随访观察。
2、右侧小脑上动脉双干，下干上夹层动脉瘤，呈节段扩张型，病变血管长度14.92mm，直径2.39⁓4.04mm，考虑为责任动脉瘤，再破裂出血风险很高，需要尽早血管内治疗或开颅手术干预，但病例少见，没有治疗经验，怎么办？
➢进亦忧
1、追求完美，首选重建性治疗，保住载瘤动脉。
2、开刀手术：搭桥闭塞，创伤大，难度高，瘤体远端分为2支，供体血管怎么选择？
3、血管内治疗：
a.普通支架辅助弹簧圈栓塞，支架导管和栓塞导管不能同时进入，支架打不开？支架内血栓、梗死？双抗、出血？
b.单纯血流导向装置（密网支架）置入或+弹簧圈，入口狭窄、角度刁钻？远端分叉弯曲，无法锚定？支架打不开，血管闭塞、梗死？双抗、出血？
右侧小脑上动脉动脉瘤
右侧小脑上动脉夹层动脉瘤支架辅助微弹圈栓塞一例
➢退亦忧
1、简单有效，首选闭塞性治疗，同时闭塞夹层病变近端及远端；
2、载瘤动脉粗大，分为2支，供血区域较大，不能完全排除发出脑干穿支可能，术后发生致残、致死性梗死；
3、材料选择：弹簧圈，可能渐进性梗死，形成侧枝代偿；液态栓塞系统，不好掌控，可能飞到末梢，闭塞与AICA、PICA可能存在的吻合；
3、球囊闭塞试验：需要先局麻手术，增加操作风险，延长手术时间，球囊费用不低；如果阳性未破裂动脉瘤可以再想办法，比如转上级医院搭桥闭塞，破裂动脉瘤等待期间随时面临再次破裂风险，问题没有解决。
SCA典型的供血区域通常由桥脑上部和桥脑延髓交界处、小脑上表面、大部分小脑白质、齿状核和上蚓部组成。尽管SCA恒定存在，但至少有25%的标本存在重复变异。当出现这种变异时，上面的分支通常供应小脑蚓部，而下面的分支则供应小脑半球。
最终手术方式
控制风险：直接弹簧圈栓塞闭塞载瘤动脉。
知难而退：放弃支架辅助栓塞或血流导向装置置入。
围手术期处理
A：与麻醉、护理沟通，控制收缩压110-140mmHg，防止低血压。
B：术后补液扩容，罂粟碱、尼莫地平扩张血管，丁苯酞促进侧枝循环形成。
C：术后及早腰穿脑脊液置换治疗，排出血性脑脊液，防治脑血管痉挛。
手术过程
术中操作
手术步骤
1、全麻成功后，取平卧位，双侧腹股沟常规消毒、铺巾，Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后置入8F动脉鞘，经鞘置入8F Guiding套6F Navien，在泥鳅导丝引导下置于右椎动脉V2段，行3D成像显示：双侧小脑上动脉双干变异，右侧小脑上动脉下干自上干起始段发出，呈锐角向外下走形，节段性增粗，约14.92mm×（2.39mm～4.04mm），考虑夹层动脉瘤，夹层远端分为2支，分别走向后上、后下。
2、选择工作角度，在路图下将Echelon-10微导管蒸汽塑形后在Synchro-14导丝引导下超选，载瘤动脉入口狭窄、锐角，微导丝超选困难，经反复尝试微导丝成袢后弹入右侧小脑上动脉上干，回撤后弹入下干，引导微导管送至夹层动脉瘤内，经微导管造影，显示载瘤动脉远端2分支向小脑半球供血。经Echelon-10微导管填入ev3 ABP-5-20-HX-SS弹簧圈成篮良好，依次填入ev3 ABP-4-12-HX-SS、ev3 ABP-3-8-HX-ES、ev3 ABP-2.5-6-3D-ES、ev3 ABP-3-8-3D-ES、ev3 ABP-2-8-HX-ES弹簧圈。反复造影观察，达到致密栓塞，撤出微导管，标准正侧位造影显示动脉瘤及载瘤动脉栓塞完全，结束手术。
3、手术历时85分钟，术程顺利，麻醉满意，术后麻醉清醒，诉头晕、恶心，无呕吐，应答流利，四肢肌力正常，送重症医学科重症监护。
术后造影
术后3日
术后7日
术后2月
术后2周
术后6周
术后半年
颅内夹层动脉瘤（intracranial dissecting aneurysm，IDA）是指颅内动脉的内膜和中膜之间或中膜和外膜之间发生病理性夹层，导致动脉壁膨出，发生动脉瘤样扩张的病变。IDA可发生于各个年龄段，但以青年和中年为高发期，是卒中发生的重要原因之一。IDA好发于椎动脉，其次是基底动脉和颈内动脉。该疾病的临床表现多样，与病变血管壁的病理损伤模式和管腔构型密切相关，可有头痛、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、脑梗死和神经压迫症状等临床表现。
血管内治疗的目的是减少或阻断IDA内的血流，修复破损的内膜，避免IDA继续进展或破裂引起SAH或脑出血，减少缺血性事件的发生以及减轻对周围脑组织或脑神经等的压迫症状。治疗方式包括闭塞性治疗和重建性治疗。闭塞性治疗即采用栓塞材料闭塞载瘤动脉；而重建性治疗则借助血管内支架保持载瘤动脉通畅，同时利用栓塞材料和支架的血流导向作用促进动脉瘤腔内的血栓形成，达到栓塞动脉瘤并重建夹层病变血管的目的。
IDA及载瘤动脉闭塞术是IDA最有效的治疗方式，可以同时闭塞夹层病变近端及远端，避免血流逆流进入IDA内引起破裂出血，被认为是治疗出血性IDA最可靠的技术。但也存在着术后出血、缺血以及占位效应加重等潜在并发症。选择该术式有前提条件，即要求闭塞后的代偿血供充分。在永久性闭塞之前，有时需要行球囊闭塞试验评估侧支循环情况，期间需要监测患者的神经功能情况。
血管内治疗IDA的主要并发症有术中或术后出血、术中或术后缺血性并发症、术后占位效应加重以及术后复发等。即使术前评估显示代偿血流充分，载瘤动脉闭塞后仍可能发生缺血性并发症。支架重建性治疗的患者术后可能出现术中或术后出血、脑缺血、脑神经麻痹等。据一项多中心研究报道，血管内治疗IDA，脑或脊髓缺血的发生率为6.2%，术后破裂或再出血的发生率为1.8%，脑神经麻痹的发生率为0.9%。
思考与总结
1
小脑上动脉动脉瘤比较少见，约占颅内动脉瘤的1⁓2%，同时是夹层动脉瘤更为少见，发生蛛网膜下腔出血的夹层动脉瘤再破裂出血风险很高，应尽早治疗，首选血管内治疗。
2
小脑上动脉一般恒定存在，内侧支供应上丘、下丘、小脑上部、蚓部，外侧支供应小脑半球、齿状核，内外侧分支均可能存在供应中脑顶盖的穿支；至少有25%存在重复变异，当出现这种变异时，上面的分支通常供应小脑蚓部，而下面的分支则供应小脑半球。
3
首选支架辅助弹簧圈栓塞，重建夹层病变血管，由于小脑上动脉管腔较细，一般不能双微导管同时进入，弹簧圈栓塞后的支架植入，导管到位有一定难度，存在支架打不开的风险。
4
夹层动脉瘤及载瘤动脉闭塞是治疗出血性夹层动脉瘤的可靠技术，但应该充分评估供血区域和代偿血流，避免出现缺血性并发症，小脑上动脉的外侧支闭塞一般是安全的。
5
根据血管条件和技术水平，量力而行，选择适当的栓塞策略，简单的操作，也可以降低风险。
术者简介
孙峻峰
宝鸡市人民医院
•宝鸡市人民医院、延安大学医学院第五临床医学院神经外科副主任，脑血管病组组长，副主任医师、副教授。
•在北京三博脑科医院完成神经外科显微技术培训，在北京宣武医院神经介入研修学院完成神经介入培训。
•发表专业论文12篇，其中SCI论文1篇，参编专著1部，主持市局科研立项课题1项，获宝鸡市自然科学优秀成果三等奖2项。
•在重型颅脑损伤、重症脑出血的手术和综合救治上经验丰富，开展各种颅内肿瘤、脑血管病（脑动脉瘤、脑血管畸形、缺血性脑血管病）、脑积水、脊柱脊髓疾患手术治疗，特别是脑脊髓血管造影术、颅内动脉瘤栓塞术、颈动脉内膜切除术等。
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