垂体腺瘤。垂体腺瘤是成人最常见的原发性肿瘤之一。肿瘤可为分泌性(功能性)或非分泌性(无功能)腺瘤。分泌性腺瘤可能产生于包括分泌泌乳素、促肾上腺皮质激素、生长激素或卵泡刺激素/促黄体生成素的细胞的腺垂体内的任何分泌细胞群。虽然组织化学评价能可靠地区分这些亚型，但MRI却不能。然而，MRI可以帮助识别和侧化分泌性微腺瘤(< 1cm)，从而指导经蝶窦手术入路。在大腺瘤(> 1cm)中，MRI可准确识别肿瘤的鞍区、鞍上和鞍旁延伸及其与周围结构的关系，如视交叉、视神经、下丘脑、海绵窦以及颈内动脉（ICA）的海绵窦段和斜坡上段。
MRI评估垂体腺瘤应该是一个量身定制的检查，而不是常规的筛查脑检查。此外，研究应针对微腺瘤和大腺瘤进行不同的调整。当微腺瘤成像时，研究的最重要目标是确定微腺瘤的存在，并将其与临床和实验室结果相关联。对于大腺瘤，MRI的主要目的是确定肿瘤及其与周围实质和血管结构的关系。
评估垂体腺瘤最重要的影像序列是T1加权影像加钆增强。通过蝶鞍小视野，图像应包括薄层(2- 3毫米)冠状位图像。对于微腺瘤，应动态扫描腺体，在静脉注射钆剂的2至3分钟内快速获得一系列3至4张薄层冠状位图像。该技术用于在快速均匀增强的正常垂体实质中识别相对缓慢增强的微腺瘤。这种增强模式使临床医生能够在T1加权增强图像上将微腺瘤与正常实质区分为低强化/低信号病变。
与微腺瘤相关的其他影像学表现包括垂体偏离含有腺瘤的腺体一侧，腺体上缘不对称凸出，蝶鞍底轮廓异常其他影像学序列，包括T1加权、增强矢状位和T2加权冠状像，对于确定大腺瘤的肿瘤扩展和相关脑实质改变(如果存在)是有价值的。海绵窦和Willis环的三维飞行时间(TOF) MRA也可以更好地定义大腺瘤与ICAs之间的关系，以及大脑中动脉和前动脉M1段和A1段之间的关系(图38)。
图38。垂体大腺瘤。自旋回波T1加权冠状位增强图像显示中度增强肿块，起源于蝶鞍上延伸，侵袭左侧海绵窦，肿块影响左侧颞叶前部和下基底节。
•垂体瘤是第三大最常见的原发性脑肿瘤，发病率不断上升。
•垂体腺瘤的组织病理学分类是由关键转录因子的表达和存在激素表达与否所决定的。
•手术仍然是垂体肿瘤治疗的主要手段，有多种内镜、鼻内和经颅的入路选择。
•垂体手术的一般目标是减轻肿块占位效应，特别是在有视力受损或梗阻性脑积水的情况下;使过量激素分泌正常化；保存或恢复正常的垂体功能;减少肿瘤细胞，减少肿瘤复发;并获得组织病理学诊断和用于科学研究的组织。
•术前评估时应明确垂体肿瘤的解剖学和内分泌学特征。
•即使假定成功切除垂体肿瘤，长期随访是至关重要的。
垂体区包含神经内分泌和外胚层组织的汇合处，两个关键静脉丛之间的门静脉循环，以及三个颅窝的骨连接处。尽管只有0.6克重，垂体却直接或间接地调节着几乎所有的主要器官系统。由于腺垂体细胞的分泌能力，许多垂体肿瘤释放生理性激素到病理性超量，从而产生全谱的代谢畸变和一些医学上已知的最经典综合征。其他垂体肿瘤在内分泌上不活跃，并产生压迫现象，如垂体功能减退、视觉和眼外症状。
垂体瘤是一类独特的肿瘤，无论在概念上还是在医学实践中，都与其他颅内肿瘤有着根本的区别。伴随垂体瘤的诊断和治疗必须是独特的，这反映了临床问题的双重性。尽管在垂体肿瘤的药理学和放射治疗管理方面不断取得进展，但手术仍然是大多数这些病变的治疗选择。即使手术疗效的主张被越来越严格的技术标准和更严格的内分泌标准所坚持，这种程度的审查也只是为了重申和验证手术在垂体腺瘤和涉及蝶鞍的相关病变管理中的基本作用。
流行病学
垂体瘤约占所有原发性脑肿瘤的16%，约占良性原发性脑肿瘤的25%。在流行病学上，垂体瘤是第三大最常见的原发性颅内肿瘤，其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤。这些数据可能低估了垂体瘤的真实频率，正如美国肿瘤登记处记录的年发病率缓慢增长所证明的那样尸检和现代影像学研究表明，20%至25%的普通人群患有垂体微腺瘤。这些病变通常在临床上无症状；发生于无明显内分泌症状的患者；并且可能是激素无活性、多激素、促性腺激素细胞、生长激素细胞或泌乳素细胞起源的。
尽管垂体瘤发生于所有年龄组，但发病率最高的是在40岁至70岁之间。从出生到成年早期，垂体瘤的发病率稳步上升。在儿童中，垂体腺瘤仅占所有原发性小儿脑肿瘤的2%。一般来说，功能性垂体瘤在年轻人中更常见，而无功能腺瘤则随着年龄的增长而变得更加突出。在大多数外科手术和基于人群的系列中，垂体瘤明显更常见于女性，特别是绝经前妇女。然而，在55岁到85岁之间的男性中，垂体瘤的发病率实际上超过了女性的。绝经前女性手术切除垂体瘤的发病率明显较高的一种解释是，她们的临床表现(最明显的是月经紊乱)，比男性的更明显，更容易得到诊断。
正常垂体的胚胎学、形态学和解剖学
垂体是一个双叶的复合神经内分泌结构(图1)。它有三个部分:腺垂体前叶、神经垂体后叶(神经部)和中间叶(神经部)，每个部分都有不同的形态、胚胎学和功能作用。鞍区发生的各种病理情况反映了这个紧凑空间内胚胎学的多样性。
图1。犬垂体，矢状面大体切面。神经部(PN)从漏斗部下降，与前叶(AL)明显分离。第三脑室(V)靠近垂体。
Rathke首先证明腺垂体起源于咽腔顶部的外胚层外翻（ the adenohypophysis derives from an ectodermal evagination in the roof of the buccopharyngeal cavity）。当囊袋突起生长时，它包住相邻的漏斗部垂体柄和神经垂体（As the pouch grows rostrally, it enfolds the adjoining infundibular stalk and neurohypophysis,），用Cushing的话来说，就像“棒球手手套里的球（a ball held in a catcher’s mitt,）”。
尽管垂体内的任何细胞都可以作为肿瘤转化的基质，但大多数垂体肿瘤起源于腺垂体，在组织学上呈良性腺瘤的形式。腺垂体分为远端部(前叶)和结节部(垂体前表面前叶细胞的漏斗部向上延伸)，占垂体的80%。在19世纪60年代，Auguste Théodore Liégeois第一次将垂体确定为无管腺体（s a ductless gland），并注意到垂体通过精心调节激素的合成和释放来实现影响远处器官的能力。
前叶由五种主要的分泌细胞组成，每种细胞在功能和超微结构上都是不同的，且各自在腺体内以相当一致的拓扑排列分布(图2)。这五种细胞类型分别是生长激素(GH)、泌乳素(PRL)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺激素(TSH)和促性腺激素(促黄体生成素[LH]和卵泡刺激素[FSH])的分泌，从而在功能上区分它们。在刺激和抑制下丘脑的影响和靶器官激素施加的负反馈效应之间，以一种非常综合的方式，精确和持续调节的平衡控制着这些细胞的分泌和增殖能力。在显微镜下，垂体前叶表现出精致的腺泡结构，每个腺泡由各种分泌细胞类型的混合物组成(图3)。在腺体内，这些区域具有明确和一致的局部解剖结构，不同类型的细胞倾向于聚集在腺体内的优先位置。由于各种腺垂体细胞密度的这些区域差异，不同类型的垂体腺瘤在腺体内起源的优先位置也相应不同。意识到这种局部解剖结构对神经外科医生很重要，他们必须偶尔解剖看似正常的垂体以寻找微腺瘤。
图2。垂体内特定激素分泌区域的位置分布。ACTH,促肾上腺皮质激素;GH，生长激素;PRL,泌乳素;TSH，促甲状腺激素。
图3。正常脑垂体。典型的腺泡组织病理学表现。
在水平横切面上，前叶由两个侧翼和一个梯形的中央黏液楔组成。产生GH的细胞分布在侧翼，在其前表面尤其丰富。大多数生长激素腺瘤都发生在这个部位。分泌泌乳素的细胞可以在前叶的任何地方发现，尽管积聚最密集的是侧翼的后部，就在神经后叶的前面。大多数泌乳素腺瘤也起源于这个部位。促肾上腺皮质激素细胞占所有腺垂体细胞的10% - 15%，通常位于后叶前部的中央楔状细胞内。这是促肾上腺皮质激素腺瘤的常见部位，但并非一成不变。占所有腺垂体细胞不到5%的促甲状腺素细胞，在中央楔形前内侧占据一小块区域。促性腺激素广泛分布于远侧部，没有明显的聚集部位;因此，促性腺腺瘤没有固定的起源部位，可能与垂体干细胞、零细胞和卵泡星状细胞有关。
垂体的后部从间脑底下降，并通过脑底和灰结节的正中隆起与下丘脑相连。第三脑室内陷到垂体柄内形成垂体隐窝（The posterior portion of the pituitary gland descends from the floor of the diencephalon and remains contiguous with the hypothalamus through the infundibulum and the median eminence of the tuber cinereum）。神经垂体储存由下丘脑的视上核和室旁核分泌的抗利尿激素和催产素。这些激素的分泌受到神经连接的密切调节，漏斗部的横断可导致相关下丘脑神经元的沃勒氏变性（Wallerian degeneration）。垂体前叶和后叶在一个自然的裂缝中分离，这代表了Rathke囊袋的退化管腔。Rathke男袋内的液体膨胀导致Rathke裂囊肿（The anterior and posterior pituitary lobes separate at a natural cleft, which represents the vestigial lumen of the Rathke pouch. Fluid expansion within the Rathke pouch results in Rathke cleft cysts）。
根据其双重胚胎起源，垂体由两个主要的血管来源供血。垂体上动脉及其分支，乳头体前动脉和后交通动脉分支形成一个血管丛，供应垂体腺和漏斗部；垂体下动脉发源于颈动脉的脑膜下干，供应神经垂体；垂体囊本身由颈动脉虹吸部的细囊动脉供给（The superior hypophysial artery and its branches, the premamillary artery, and branches of the posterior communicating artery form a plexus that supplies the adenohypophysis and infundibulum; the inferior hypophysial artery derives from the meningohypophysial trunk of the carotid artery to supply the neurohypophysis; and the pituitary capsule itself is supplied by fine capsular arteries from the carotid siphon.）。上血管形成毛细血管网络，也称为gomitoli，毛细血管进入门静脉下部，随后与下血管丛吻合[The superior vessels give rise to a network of capillaries, also known as gomitoli, which feed into hypophysialportal veins and subsequently anastomose with an inferior plexus]。
与其他中枢神经系统结构一样，垂体被硬脑膜包围，除了上部有一个小孔外，使垂体能行径漏斗部，从下丘脑进入鞍区。（the pituitary gland is surrounded by dura, with the exception of a small aperture superiorly, to enable passage of the infundibulum from the the hypothalamus to the sella.）鞍膈(即硬脑膜顶)是鞍内病变突起与颅内间隙其余部分之间的屏障[The diaphragma sellae (i.e., the dural roof) is a barrier between the intrasellar pathologic processes and the remainder of the intracranial space. ]。升高的颅内压仍可通过膈孔传导，并可能使膈孔与蛛网膜憩室之间的间隙变宽，造成空碟鞍的假象。相反，进袭性鞍区肿瘤可通过鞍膈伸展和侵蚀侵入颅内隔室。
垂体位于蝶鞍内，上部为鞍膈，外侧为海绵窦，下方为斜坡，前方为蝶窦。蝶鞍周围的蝶骨体，在大约10个月大时开始有不同程度的气化，在3 - 6岁之间加速，并持续到生命的第三个十年形成完全气化的蝶窦，在整个蝶鞍下气化，被称为蝶鞍型蝶骨（a sellar type sphenoid bone），在80%的人群中发现。未气化蝶窦在儿童中很常见，在3%的成人中仍为甲介型（ the conchal type）。介于蝶鞍型和甲介型之间的为鞍前型，蝶骨部分气化(An intermediate state between the sellar and conchal types is the presellar type,with partial aeration of the sphenoid bone.)。除了基于蝶骨气化状态的蝶鞍型、鞍前型和甲介型的描述外，鞍底的解剖结构也可以根据其腹面和底形成的角度定义为突出、弯曲或平坦（the anatomy of the sellar floor can also be defined as prominent, curved, or flat according to the angle formed by its ventral surface and floor;）；平坦的鞍角在手术中更难暴露。鞍前与筛板和蝶骨平台相连，构成额叶底(The sella is contiguous with the cribriform plate and planum sphenoidale anteriorly, which form the floor of the frontal lobe.)。在尾端，蝶骨变成斜坡。
海绵窦位于垂体两侧，由海绵间窦(圆形)上下连接。小梁静脉间隙容纳了颈内动脉的海绵窦段以及颅神经III（动眼神经）、IV（滑车神经）和VI（外展神经）和颅神经V(三叉神经;图4)。外展神经出Dorello管后进入海绵窦，沿内侧至外侧方向进入颈内动脉。与沿海绵窦外侧壁排列的海绵窦内的其他颅神经不同，外展神经在颈内动脉旁保持活动，因此更容易受到损伤和受压的病理过程。海绵窦内海绵窦颈动脉及其周围交感神经丛的蛇形路线划定了经蝶窦切除垂体肿物时冠状位工作距离。此外，垂体海绵窦壁的凸形结构为手术切除时残留的肿瘤提供了生态位（ a convex configuration of the cavernous sinus walls with regard to the pituitary gland provides niches where residual tumor may escape notice during surgical resection.）。
图4。冠状位显示鞍区解剖。视交叉和下丘脑位于垂体和垂体之上。海绵窦窝藏着颅神经III、IV、V (V1、V2两部)、VI以及颈内动脉，支撑着垂体的两侧。
垂体肿瘤的分类
多种方法，从简单到复杂，可用于对垂体肿瘤进行分类；每种方法都有其优点和局限性。垂体肿瘤的治疗是一项多学科的努力，不同专科的病理性偏好各不相同；病理学家可能倾向于形态学分类，内分泌学家可能倾向于基于内分泌活动的分类，神经外科医生可能倾向于基于肿瘤大小和侵袭性的分类。在描述每个腺瘤时，对这些分类方案的简单理解是必要的:
1. 临床表现及分泌活性
2. 组织病理学特征，包括免疫组织化学和超微结构
3. 分子生物学和遗传学特征
4. 神经影像学特征
临床与内分泌学分类
垂体肿瘤可通过肿瘤内源性产生内分泌异常或通过肿块占位效应外源性改变正常垂体-下丘脑轴。垂体腺瘤根据其分泌活性大致分为功能性(高功能)和无功能性。功能性腺瘤分泌超量的PRL、GH、ACTH、TSH或FSH/LH；这些情况导致典型的临床表型分别为闭经-溢乳症、肢端肥大症或巨人症、库欣病或Nelson综合征、继发性甲状腺功能亢进或性腺功能减退。不伴有临床高分泌状态的肿瘤，包括零细胞腺瘤、嗜瘤细胞瘤（oncocytomas）和各种静默性腺瘤，统称为临床无功能肿瘤。值得注意的是，并不是所有的肿瘤免疫组化染色特异性激素标志物表现出血清学或临床证据激素分泌超量。对于促性腺激素染色的腺瘤和某些多激素腺瘤尤其如此。相反，非腺瘤性垂体或鞍旁肿块可通过压迫漏斗部垂体柄抑制下丘脑多巴胺的释放而引起高泌乳素血症。
病理分类
垂体腺瘤的病理分类传统上依赖于激素含量的免疫组织化学证明，与功能和假定的细胞发生相关(表1)。随着对垂体细胞谱系的分子特征的进一步了解，世界卫生组织(WHO)编纂了垂体腺瘤的新分类，重新关注转录因子在定义腺瘤亚型中的作用(图5)。也就是说，转录因子T-PIT、PIT-1和SF-1的表达在检测特定谱系的腺垂体细胞时可能比激素表达具有更高的灵敏度，而激素表达有时可能是不完整的。零细胞腺瘤的定义是缺乏任何垂体腺瘤相关的转录因子。
一般来说，有丝分裂像和其他进袭性行为的形态学标志物，用于常规的预测，在侵袭性肿瘤中既不够常见，在非侵袭性肿瘤中也不够罕见。
WHO分类方案不再承认以前的不典型垂体腺瘤（其特征是结构不典型，有丝分裂指数升高，多形性，Ki-67 (MIB-1)标记指数大于3%，广泛的p53核染色）的名称。相反，WHO强调了5种与临床侵袭性、早期复发和治疗耐药相关的腺瘤亚型:稀疏颗粒性生长激素细胞腺瘤、静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、男性泌乳素细胞腺瘤、多激素PIT-1阳性腺瘤和Crooke细胞腺瘤。
另一种肿瘤是垂体癌，其特征是存在不连续的转移性腺瘤或脑脊液扩散。除了多灶性外，垂体癌的组织病理学、免疫化学和超微结构特征与腺瘤并无明显区别。癌可以由功能性和无功能性腺瘤引起，并且没有已知的易感遗传改变。也许是由于垂体癌在诊断时的播散性，其预后较差；自诊断之日起，平均生存期为2年。除垂体腺瘤外，垂体区还存在颅咽管瘤、垂体细胞瘤、神经节细胞瘤、鞍区脑膜瘤、罕见间充质瘤、转移瘤。
垂体细胞瘤可分为起源于垂体垂体和垂体后腺特化胶质细胞的颗粒细胞瘤和起源于腺垂体支撑滤泡星状细胞的梭形细胞癌通常转移到垂体区的癌症包括生殖细胞瘤，尤其是生殖细胞瘤，以及乳腺癌、肺癌和胃肠道的癌症。转移性疾病优先定位于垂体后腺，可能是因为其直接和丰富的筛状血管化。虽然本章的重点是垂体肿瘤，但如果不包括Rathke裂囊肿、蛛网膜囊肿、皮样囊肿和表皮样囊肿、血管病变、垂体炎、肉芽肿和潜在的感染原因，对鞍块的讨论将是不完整的(Box1;图6)。
表1垂体腺瘤的功能分类.
图5.腺瘤分类和亚分类中显著的转录因子表达和激素染色。ACTH ,促肾上腺皮质激素;ERα，雌激素受体α;GH，生长激素;β-LH，β-促黄体生成素;垂体特异性po类同源结构域转录因子PIT-1；PRL,泌乳素;SF-1，类固醇生成因子1;TF，转录因子;T-PIT、T-box家族成员TBX19；β-TSH，β-促甲状腺激素
BOX 1鞍区肿块的鉴别诊断。
图6。鞍区肿块的磁共振(MR)图像。(a - b)冠状位和矢状位磁共振图像显示分泌生长激素微腺瘤，患者为63岁女性，伴有严重头痛和轻度肢端肥大症。(C-D) 73岁进行性视力丧失的女性患者，冠状位和矢状位MR图像显示不典型大腺瘤包围海绵窦颈动脉，压迫右侧视神经和视交叉。(E-F)轴位和矢状位磁共振图像显示19岁男性头痛和垂体功能减退患者颅咽管瘤。(G-H) 21岁原发性闭经女性患者，平扫T1加权冠状面和钆剂后矢状位MRI显示高信号鞍上Rathke裂隙囊肿。(I-J)冠状位和矢状位T1加权MR图像显示，13岁尿崩症和肾上腺功能不全男孩的生殖细胞瘤表现为增厚的漏斗部(星号)。(K-L) 52岁女性急性头痛和左外展肌麻痹患者的冠状位和矢状位MR图像显示鞍内海绵窦颈动脉假性动脉瘤为垂体出血性肿块。
遗传特性
由于传统的组织病理学分类与垂体肿瘤的自然史相关性较差，因此越来越多的研究集中在了解这些肿瘤的遗传和细胞起源上。传统的组织病理学研究表明，鉴于分子标殖在肿瘤标本中的均匀分布，它们是由单个或一小部分肿瘤细胞的增殖引起的。腺瘤内的所有细胞仅表达一种类型的x染色体失活，要么是母系的，要么是父系的，这表明这些肿瘤具有克隆起源(图7)。
图7。垂体腺瘤细胞发生图。ACTH,促肾上腺皮质激素;FSH,卵泡刺激素;GH，生长激素;LH:黄体生成素;TSH，促甲状腺激素。
多发性内分泌瘤1型(MEN1)、家族性孤立性垂体腺瘤、MEN4样表型和Carney复合征等遗传综合征进一步提示垂体肿瘤可能是由离散的遗传改变引起的。迄今为止，已发现AIP、18、19 MEN1、20、CDKN1B、21、22和PRKAR1A的多个突变与这些不常见的遗传性综合征相关，使携带者易患广谱垂体肿瘤。此外，表观遗传变化，特别是细胞周期调节因子，也被认为在垂体肿瘤发生中起重要作用。
近年来，新一代测序方法揭示了与库欣病和肢端肥大症相关的散发性垂体腺瘤相关的一些突变。也就是说，去泛素酶USP8或USP48基因的突变分别发生在大约四分之一到三分之一的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤中，而BRAFV600E突变发生在另一小部分中。这些去泛素酶有助于配体活化的表皮生长因子受体(EGFR)的溶酶体运输，因此这些分子的功能获得突变抑制了EGFR的内吞作用，导致EGFR对前阿皮黑色素原Pomc基因转录的刺激增加，ACTH分泌增加。这些数据支持EGFR抑制和生长抑素类似物在USP突变的促肾上腺皮质激素细胞腺瘤中的潜在作用。在生长激素细胞腺瘤中，三分之一的肿瘤中发现了编码刺激g蛋白α亚基(GNAS)基因的复发性体细胞突变这与GNAS突变在McCune -Albright综合征中的致病作用是一致的，McCune - Albright综合征与肢端肥大症相关，并导致环AMP (cAMP)有丝分裂途径的组成性激活。
除了与垂体腺瘤相关的体细胞和种系突变外，基于拷贝数改变的水平，基因组图谱指出了两种不同类型的垂体腺瘤。一类几乎没有染色体改变，而另一类则以广泛的基因组破坏为特征。尽管基因组安静组的零细胞腺瘤发生率较高，而基因组中断组的激素表达腺瘤发生率相对较高，但这种关联并不一致（ the genomically quiet cohort is enriched for null cell adenomas, and the genomically disrupted cohort has a relatively higher fraction of hormone-expressing adenomas, this association is not consistent.）。值得注意的是，男性的静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和泌乳素瘤，两者都被认为是高风险的垂体腺瘤亚型，在小序列中表达了特别高的基因组破坏频率。腺瘤基因组破坏的临床意义值得在更大的队列中进行更仔细的检查。
影像分类
从外科的角度来看，垂体肿瘤可根据它们的大小和生长特征，通过成像研究确定分类。在最简单的系统中，纯粹基于大小，肿瘤可分为微腺瘤(直径< 1cm)或大腺瘤(直径≥1cm)。这种简单的分类不能解释大腺瘤在大小、扩展和生长特征上的显著差异。
最流行的一种基于肿瘤扩展的影像学表现的分类方案是由Hardy设计的，后来由Wilson修改(图8)。在这个系统中，垂体肿瘤与鞍的关系被划分为I级到V级:鞍内微腺瘤为I级；大腺瘤引起弥漫性增大，但没有鞍底穿孔，为II级；经鞍前表面引起局灶性侵蚀者为III级；对蝶窦造成广泛破坏的为IV级;有鞍上或鞍旁延伸的肿瘤进一步被称为0期和A至E期:0期肿瘤为鞍内;A期肿瘤仅累及鞍上池;B期肿瘤侵犯第三脑室前窝；C期肿瘤抬高第三脑室底；D期肿瘤扩展到硬膜内颅内生长；E期肿瘤向外侧侵犯海绵窦鞍旁侵入海绵窦。
最常用Knosp分类系统来描述，该系统在捕获海绵窦上和海绵内颈动脉的水平上评估冠状位磁共振图像。0级腺瘤局限于海绵窦上和海绵内颈动脉内侧切线内。1级肿瘤局限于海绵窦间线内侧，横切面穿过颈动脉虹吸部垂直线。2级肿瘤延伸至海绵窦间线，但仍停留在海绵窦上和海绵窦内颈动脉切线内。3级肿瘤向外侧切线扩散。4级肿瘤完全包裹海绵窦内颈动脉。
传统上认为，术前影像学预测的2 - 4级肿瘤在手术探查时可能表现为海绵窦侵袭。在当代垂体内镜手术中，海绵窦的延伸可以通过直接视觉来证实，鞍旁侵袭的Knosp分级已被修改为区分3A级和3B级，分别划分海绵窦受病灶的上腔室和下腔室，3A级更有利于彻底切除和内分泌缓解作为对该方案的修改，一个实际的经验法则是，如冠状位MRI所示，鞍区肿块侵袭海绵窦时，海绵窦内颈动脉被包绕270度。
放射治疗
虽然垂体肿块通常被认为是良性条件的组织学标准，一些可能是药物和手术干预难治性的。对于激素持续分泌、对周围神经血管结构有隐匿性侵袭、不宜切除或复发频繁的肿瘤，可采用放疗或放射外科治疗。自20世纪初以来，局部放射治疗已在切除垂体肿瘤后实施，最初是通过在鼻腔内植入含镭的斑块（initially through insertion of a radium-loaded plaque into the nasal cavity.）。在现代，垂体腺瘤普遍接受的放射治疗范围为45 Gy，放射治疗5周每次分割1.8 Gy，立体定向放射外科单剂量为20至25 Gy，尽管有些中心使用较高的剂量。多种形式的放疗已被应用于难治性垂体肿瘤，包括伽玛刀、射波刀（Cyberknife）、直线立体定向放射外科和质子束，每种方式都有细微的优势和局限性。放疗后肿瘤生长的控制取决于肿瘤的大小，对于较大的肿瘤，效果逐渐减弱。库欣病相对于分泌肿瘤更为敏感;大多数分泌促肾上腺皮质激素细胞腺瘤在2年内(6至60个月)表现出激素缓解。肢端肥大症患者在27个月后显示出50%的激素降低率，并且在放射治疗后几年完全缓解。由于对多种医疗方案和手术的良好反应，泌乳素瘤较少使用放射治疗。补救性放疗的疗效可能与手术后早期辅助治疗相当，这使得它可以保留到必要时使用。放疗治疗垂体病变最常见的并发症是新发垂体功能减退症，其发生呈剂量依赖性腺垂体表现出对辐射的选择性易损性，分泌生长激素、促性腺激素、促肾上腺皮质激素和促甲状腺激素功能的优先丧失(按流行程度排序)。尽管对辐射引起的视力丧失一直保持警惕和关注，视神经病变发生在1%或更少的病例中。
垂体腺瘤亚型的特殊考虑
垂体肿瘤共同构成一个异质性群体，具有不同的病理、内分泌和生物学行为。尽管存在这种多样性，但每一组的具体结果在文献中都有很好的描述(表2)手术的结果和对每一种主要类型垂体肿瘤的特殊考虑将在以下章节中讨论。
泌乳素瘤
催乳素瘤可被视为具有两种生物学特征之一。一些泌乳素瘤似乎仅以微腺瘤的形式存在;其保持一个明确的边缘，显示很少有随着时间推移的增长潜力，并且似乎很容易被全切除。另一些表现出明确的进行性生长能力，在发现时生长到大腺瘤大小，尽管尝试完全手术切除，但局部复发。这是该疾病的两种极端形式，尽管某些泌乳素瘤的行为可能介于两者之间，但在临床实践中遇到的大多数泌乳素瘤的临床特征都具有这两种特征之一。在过去的50年里，泌乳素瘤的治疗出现了钟摆式的波动。1978年美国食品和药物管理局批准使用溴隐亭后，泌乳素瘤的手术治疗最初急剧下降，多巴胺激动剂成为大多数泌乳素瘤的主要治疗方法，目标是使PRL水平正常化和肿瘤缩小。最近的文献表明，除了对药物治疗难治性泌乳素瘤或对多巴胺激动剂副作用不耐受的患者外，手术在无药物治疗的长期缓解中发挥了更强大的作用。
临床表现
闭经-溢乳综合征，也被称为Forbes-Albright综合征，在PRL作为一种独特的垂体激素的分离和生理学特征出现。20年前就被发现了高泌乳素血症的主要内分泌后果是性腺功能减退，因为促性腺激素释放激素神经元的脉动性分泌活动受到干扰。然而，受影响的儿童和绝经后妇女不会出现性腺功能减退的临床症状。受影响的青少年表现为性和生殖发育迟缓或失败;特别是在停止口服避孕药后，受影响的绝经前妇女通常表现为溢乳、闭经和不孕症。大约5%的原发性闭经患者和25%的继发性闭经患者(孕妇除外)患有泌乳素瘤。30%至80%的女性患者有不同程度的溢乳。雌激素缺乏的迹象，如性欲下降和性交困难，也可能被观察到。一半受影响的女性患者主诉头痛，这与肿瘤大小无关。各种心理和植物性症状也影响泌乳素瘤患者，包括敌意、抑郁、焦虑和体重增加。在男性中，PRL超量也会导致性腺功能减退，表现为性欲减退、阳痿和相对不育。尽管这些特征很常见，但患者和医生往往认为它们是“功能性的”，从而延误了诊断，直到肿块效应或垂体功能减退出现。高达三分之一的高泌乳素血症男性可能存在溢乳，尽管证明其可能需要有力的乳房操作。
实验室评估
泌乳素瘤产生的PRL升高的程度大致与其大小成正比。对于小于0.5 cm3的肿瘤，泌乳素水平约为44 ng/mL代表了钩状效应和泌乳素瘤相关升高之间最准确的阈值;对于大于4 cm3的肿瘤，阈值增加到250 ng/mL。血清PRL水平超过1000 ng/mL提示侵袭性泌乳素瘤。较低的高度可能是由于茎的影响;全身性疾病，包括甲状腺功能减退、慢性肾功能衰竭和肝硬化;以及某些药物(如氯丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺、维拉帕米和西咪替丁)。在女性中，怀孕和产后哺乳也会引起生理性催乳素升高，应予以考虑。
治疗方案
催乳素瘤的治疗选择包括药物控制、手术切除和放疗。肿瘤大小、高泌乳素血症程度、临床表现和患者偏好等因素使治疗医生在选择治疗策略时具有一定的自由度，特别是从内科治疗与外科治疗的角度来看。
药物治疗
泌乳素瘤可以通过使用多巴胺激动剂进行药物控制。这些药物结合D2受体，抑制PRL的合成和释放。溴隐亭在大约85%的患者中实现肿瘤缩小和控制微泌乳素瘤。最初的治疗通常从睡前口服药物开始，以限制直立性低血压的副作用。副作用是5%至10%患者的限制因素，包括头晕、恶心、心律失常和胃肠道不适。卡麦角林通常被用作溴隐亭的替代品，因为它副作用更少，疗效更好。总体肿瘤缩小和PRL水平正常化优于溴隐亭。70%至100%的微腺瘤对多巴胺能激动剂反应良好，PRL水平正常化，泌乳减少，生育能力恢复，肿瘤大小缩小。多巴胺激动剂治疗导致大约三分之二的大腺瘤患者PRL水平正常化，一半患者肿瘤体积缩小50%或更多。在正常泌乳素血症治疗数年后，患者可停止多巴胺激动剂治疗，高达38%的微泌乳素瘤户签字可持续生化治愈。在10%的微泌乳素瘤患者中，高泌乳素血症的复发与放射影像学观察到的肿瘤生长率相关。培高利特、利苏里特和诺果宁（Pergolide, lisuride, and quinagolide）已被开发作为溴隐亭和卡麦角林的替代品，但它们很少被使用。
长期使用多巴胺能药物可引起不同程度的钙化、淀粉样蛋白沉积、血管周围和间质纤维化。后者，如果范围广泛，可能会对未来手术切除肿瘤的尝试产生不利影响。尽管使用标准剂量的卡麦角林治疗高泌乳素血症时限制性心脏瓣膜疾病的风险较低，但仍需要长期超声心动图监测，特别是接受高剂量卡麦角林治疗的难治性疾病患者。
有效的管理。
泌乳素瘤的手术治疗有几个适应症(Box6)。
Box 6.泌乳素瘤的手术指证
泌乳素微腺瘤（MICROPROLACTINOMAS）
对多巴胺激动剂治疗有耐药性或次优反应
对多巴胺激动剂治疗不耐受
患者偏好避免长期多巴胺激动剂治疗
泌乳素大腺瘤（MACROPROLACTINOMAS）
垂体卒中
囊性泌乳素瘤
对多巴胺激动剂治疗有耐药性或次优反应
减轻肿瘤负荷以增强多巴胺激动剂治疗、放疗或放射外科的有效性
多巴胺激动剂诱导的肿瘤缩小伴蝶窦广泛侵蚀及脑脊液漏高风险的肿瘤
女性妊娠患者，降低妊娠期肿瘤增大的最终风险
在妊娠期有肿块占位效应的表现
泌乳素瘤诊断的不确定性和组织诊断的必要性
其中最明显的是垂体瘤卒中。受影响患者的手术考虑包括立即需要对视觉器官和颅神经以及垂体的其余部分进行减压。对于新发卒中肿瘤的患者，大多数外科医生建议立即进行糖皮质激素治疗和紧急经蝶窦减压，尽管手术干预的适应证在不断变化一小部分患者不能耐受，多巴胺激动剂的副作用或对其产生耐药性。
约25%的溴隐亭治疗患者和10% - 15%的卡麦角碱治疗患者出现PRL水平不正常的情况。约30%的溴隐亭治疗组和10% - 15%的卡麦角林治疗组的最大肿瘤直径不能缩小至少50%。这类患者的典型治疗方法包括增加多巴胺拮抗剂的剂量或改用另一种药物。随着药物剂量的增加，一些患者无法忍受副作用。卡麦角林的副作用比溴隐亭的稍好，但两者的耐受性通常都不好。在这种情况下，手术是必要的，而且可以非常成功。
另一个指证是对多巴胺能治疗的耐药性。耐药性通常表现为两种方式之一。首先，PRL水平可能无法正常化。在这种情况下，患者有可能遭受高泌乳素血症的不良影响，并且尽管继续进行药物治疗，肿瘤仍可能继续扩大。在第二类耐药中，患者对高泌乳素血症正常化的药物管理反应良好，但容积反应很少或没有，因此肿块占位效应仍然存在。在这种情况下包括假性泌乳素瘤，这是一种非真正的泌乳素瘤的肿块，通过压迫垂体柄产生高泌乳素血症。这两种情况都需要手术治疗。
这两种情况对内分泌学家和神经外科医生提出了治疗挑战。经蝶窦手术一直是这些患者的二线治疗选择。多巴胺激动剂治疗后进行手术的适应证以耐药性(肿瘤缩小和PRL水平降低)、药物副作用耐受或两者兼而有之为中心。对于大的侵袭性泌乳素瘤患者，可以预期对多巴胺能治疗有成功的反应，但颅底的广泛侵蚀可能是脑脊液泄漏的来源，并伴有药理学肿瘤缩小。在不孕症和计划妊娠或已确定妊娠的情况下，也会出现手术问题和适应症。
缓解和术后复发
手术缓解率，以术后PRL水平的正常化来定义，据报道范围为50%至88%微腺瘤的内分泌缓解率最高，特别是伴有PRL水平低于100 ng/mL的患者。对于较大的侵袭性肿瘤或伴有较高PRL升高的肿瘤，手术缓解的可能性较小，尽管这仍然存在争议。随着时间的推移，高泌乳素血症在17%的微腺瘤和18% - 20%的大腺瘤中复发。在大多数复发中，特别是在微泌乳素瘤的情况下，复发往往表现在生化而不是影像学评价上。据报道，低水平的PRB3表达在多巴胺激动剂耐药性和催乳素瘤复发中起作用。
分泌生长激素垂体腺瘤
临床特征
生长激素细胞腺瘤影响男性和女性的频率大致相似，年发病率约为每100万人中有5例。大多数病例在40岁和50岁时被诊断出来。内分泌表现是本病最显著的特征，是本病临床表现的基础。骨骺闭合前的临床表现导致巨人症，而青春期后的临床表现导致肢端肥大症。
多系统变化谱包括结缔组织和骨过度生长;葡萄糖耐量受损;肌肉骨骼、心血管和呼吸紊乱；也增加了过早死亡的风险。面部特征粗化、额骨隆起、下颌前突、咬合不正、巨舌、皮肤增厚、鞋和环尺寸增大是肢端肥大症的特征[Coarsening of facial features, frontal skull bossing, prognathism, malocclusion, macroglossia, skin thickening, and increased shoe and ring size are characteristic features of acromegaly](图14)。全身性内脏肿大、疼痛性骨关节炎、脊柱后凸、弥漫性骨骼肥大和桶状胸畸形进一步扩大了疾病的范围。声音呈现出低沉而深沉的共鸣；打鼾和睡眠呼吸暂停很常见。约三分之一的肢端肥大症患者出现心血管并发症，可导致显著的致死致残率。尽管该过程具有多系统性质，并且通常具有显著的身体变化，最终成为活动性肢端肥大症的典型特征，但该疾病很少在早期阶段被诊断出来。
内分泌诊断
分泌GH腺瘤的内分泌诊断标准包括基础GH水平升高(> 5ng /mL)，口服葡萄糖耐量试验GH抑制不足(< 2ng /mL)，血清IGF-1水平升高。除垂体腺瘤外，应考虑垂体外产生GH释放激素(GHRH)的肿瘤引起的GH超量。它们包括胃肠道或肺部产生GHRH的类癌、胰岛细胞肿瘤、肺小细胞癌和嗜铬细胞癌。疑似异位GHRH产生病变的诊断可以通过放射免疫测定血浆GHRH水平升高来证实。大约三分之一的受影响患者血清PRL水平有中度升高。在某些情况下，这些高度代表了一种垂体柄效应;在其他情况下，它们反映了多激素生长滋长性腺瘤的PRL分泌过多。由于生长激素细胞腺瘤是常染色体显性MEN1(垂体、甲状旁腺和胰岛细胞肿瘤)的一个众所周知的组成部分，内分泌评估应针对识别或排除这种情况。
治疗方案
生长激素细胞腺瘤的治疗选择范围比任何其他垂体肿瘤都要广泛。在不同的情况下，每种方法都在一定程度上是有效的。手术切除、药物治疗和放射治疗都使治疗医生在为肢端肥大症患者提供综合多模式方案方面有一定的自由度。由于没有一种治疗形式是统一有效的，因此联合治疗在治疗这种疾病中占有突出地位。
药物治疗
有三类药物可用于降低肢端肥大症患者的生长激素水平:生长抑素类似物、多巴胺激动剂和生长激素受体拮抗剂。
生长抑素类似物。
1970年，在下丘脑提取物中发现了生长激素释放抑制因子(SRIF)，从而合成了第一个生长激素类似物奥曲肽进一步认识到五种生长抑素受体亚型导致了其他生长抑素受体配体的发展，作为肢端肥大症的药物治疗。长效奥曲肽和兰瑞肽可提高患者的依从性，通常用作肢端肥大症的主要或辅助治疗生长抑素受体配体是肢端肥大症的主要药物治疗；然而，它们在疾病控制方面只是部分有效。通过成功的内科治疗，通常头痛、软组织肿胀、感觉异常和多汗症会消失。关节病更难以药物治疗。在25%到50%的患者中实现生化控制，这取决于所采用的标准。只有约三分之一的受影响的病人观察到肿瘤缩小。通常，30%的患者会经历肿瘤缩小；对于那些这样做的人，尺寸减少不到30%。肿瘤大小的减小通常在治疗开始的16周内是明显的。副作用通常是短暂的，主要包括胃肠道异常、胆道异常和注射部位反应。奥曲肽为肿瘤切除后未缓解的患者提供辅助治疗。术前治疗生长激素细胞腺瘤被认为是提高手术缓解率的一种手段，但其显著的益处仍有待证实。
多巴胺受体激动剂。
多巴胺激动剂已被用作肢端肥大症的主要和辅助治疗，反应一般。只有少数患者的生长激素水平恢复正常，甚至更少的人经历肿瘤大小的显著减少。生长激素和IGF-1水平轻度升高(低于正常水平的两倍)的患者对多巴胺激动剂的反应最有利混合性生长激素细胞腺瘤患者也可从多巴胺激动剂治疗中获益。溴隐亭治疗后，大约20%的患者生长激素水平低于5 ng/mL；IGF-1归一化率为10%，肿瘤大小缩小约30%，尽管有时缩小到可以忽略不计的程度。卡麦角林单药治疗可使1 / 3肢端肥大症患者的IGF-1水平恢复正常。当在难治性疾病患者中加入卡麦角林作为生长抑素类似物的辅助药物时，大约一半的患者实现了IGF-1水平的正常化。
生长激素受体拮抗剂。
培维索孟（Pegvisomant）是一种生长激素受体拮抗剂，与生长抑素类似物和多巴胺激动剂不同，它直接作用于外周靶标，而生长抑素类似物和多巴胺激动剂通过减少循环生长激素间接降低IGF-1水平。循环GH水平没有降低，但IGF-1水平有效正常化。培维索孟（Pegvisomant）适用于对生长抑素类似物或多巴胺激动剂耐药的病例。在长效生长抑素受体配体上添加pegvisomant可有效降低97%的患者的IGF-1水平。
手术
对于大多数患有肢端肥大症的患者，手术切除是首选的初始治疗方法(表3)。手术的效果取决于肿瘤大小、侵袭状态和术前GH水平等因素。在最有利的情况下，如那些涉及基础生长激素水平低于50 ng/mL的非侵袭性鞍内微腺瘤，仅手术即可获得缓解。在其他情况下，如侵袭性大腺瘤或术前生长激素水平超过50 ng/mL，切除后持续缓解可能仍然是一个合理的目标，尽管从一开始就应该认识到可能存在难以接近的肿瘤残余，持续的生长激素高分泌，以及最终需要辅助治疗。在最不利的情况下，肿瘤的大小和侵袭性超过了手术可切除性的极限。对于这类肿瘤，手术切除主要是为了缓解肿块占位效应。这样做，肿瘤负荷也减轻了，可能会提高辅助药物和放射治疗的有效性。单独手术切除治疗导致70% - 90%的微腺瘤和40% - 60%的大腺瘤的疾病控制。伴有海绵窦或鞍外侵袭的分泌GH垂体腺瘤被认为疾病控制率低。在这种情况下，手术切除后的内科管理通常包括生长抑素类似物、生长激素受体拮抗剂或多巴胺激动剂。放射外科对侵袭性腺瘤耐药的患者也是有益的;缓解率从42%到60%不等。显微外科和内镜下经蝶入路均可成功切除垂体GH腺瘤。内镜下鼻内切除这些肿瘤的住院时间比内镜下切除短，46% - 85%的患者能达到生化控制。
定义内分泌缓解和报告的内分泌缓解率
除了良好的临床反应外，目前对肢端肥大症内分泌缓解的操作定义需要年龄调整血浆IGF-1水平的正常化和随机生长激素测量的生长激素水平低于1 ng/mL。如果缓解是基于任何临界生长激素水平，唯一的预后合理标准是平均生长激素水平低于2.5 ng/mL。降低到这个阈值以下已被确定为降低肢端肥大症患者死亡率的最重要因素。
放射治疗
放射治疗是肢端肥大症患者手术后持续性或复发性疾病的辅助治疗。生长激素细胞腺瘤的放射治疗反应遵循可预测的过程:生长激素水平在头2年下降到基线的50%，5年后下降到基线的75%。在大多数患者中，抑制生长激素水平低于5 ng/mL所需的潜伏期至少为10年。鉴于需要及时使生长激素水平正常化以防止肢端肥大症患者过早死亡，在等待放射治疗反应期间，通常需要使用生长抑素类似物和多巴胺能药物临时控制生长激素的高分泌。放射外科与标准分割放疗的比较显示放射外科治疗后GH正常化的时间更快。包括垂体功能减退在内的并发症在常规放疗后也更为常见。
肿瘤复发
肢端肥大症的复发率取决于定义缓解的标准的严格程度和随访时间。根据严格的当代标准(口服葡萄糖耐量试验抑制生长激素水平至< 1ng /mL和IGF-1水平正常化)，缓解通常是持久的，复发往往不常见。手术系列的复发率为0% - 18%，平均随访时间为2.9 - 10年。许多复发性肢端肥大症患者需要再次手术，但是否需要再次手术及其在外科治疗方案中的作用应谨慎个体化。由于将复发性和持续性肢端肥大症归为“复发”的一般范畴，关于真正复发性生长发育性腺瘤的手术结果的数据很少。对于伴有复发性肿瘤的肢端肥大症患者，再手术后的二次缓解率为48%。当手术不能缓解时，辅助放疗继续是通常的下一步，特别是在存在大体或放射影像学上明显的残留疾病时。
促肾上腺皮质激素细胞腺瘤:库欣综合征、库欣病和Nelson综合征
从诊断和治疗的角度来看，没有其他垂体肿瘤比促肾上腺皮质激素激素细胞腺瘤具有更大的管理挑战。这些肿瘤分泌超量的促肾上腺皮质激素，产生众所周知的高肾上腺皮质激素状态，称为库欣病。具有实际重要性的是库欣病和库欣综合征之间的区别，它们具有相同的临床表型。库欣病是一种导致促肾上腺皮质激素升高的垂体腺瘤，而后者是指促肾上腺皮质激素超量的任何病理或医源性状态。高皮质醇状态可根据ACTH依赖型和ACTH非依赖型病因进行分类(见框7)。ACTH依赖性病因中最主要的是促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，占成人库欣综合征所有非医源性患者的70%。较不常见的ACTH依赖原因包括异位ACTH综合征，其可能由小细胞肺癌、支气管和食道（ foregut）癌、甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤、嗜铬细胞瘤以及罕见的卵巢肿瘤引起。
这一组还包括罕见的分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)肿瘤，包括下丘脑神经节细胞瘤、小细胞肺癌、前列腺肿瘤、结肠癌、肾母细胞瘤、甲状腺髓样癌和支气管类癌。不依赖ACTH的库欣综合征病因包括原发性肾上腺病变，包括肾上腺腺瘤、肾上腺癌和肾上腺结节性增生。在库欣综合征的鉴别诊断中，还应考虑其他类似库欣样表型或与低水平促肾上腺皮质激素超量相关的非肿瘤性疾病。这些情况通常被称为假性库欣样状态，包括肥胖、抑郁、酗酒、外源性糖皮质激素摄入和生理性应激状态。
库欣病
促肾上腺皮质激素细胞腺瘤约占所有手术切除垂体肿瘤的8%至10%，女性的发病率远高于男性。发病率在30岁至50岁之间达到高峰。尽管这些肿瘤占成人非医源性库欣综合征的70%，但它们仅占儿童高皮质醇状态的30%，在儿童中，原发性肾上腺肿瘤比库欣综合征更常见。
临床特征。促肾上腺皮质激素细胞腺瘤患者最常表现为内分泌病变;不太常见的症状与肿块占位效应有关。库欣病的临床特征与慢性糖皮质激素超量直接相关。最显著的特征是体重增加，并伴有向心性脂肪沉积、特征性满月脸、水牛和躯干肥胖。表皮和结缔组织萎缩引起的皮肤变薄，使皮肤容易受到伤害，即使是轻微的创伤。再加上毛细血管脆弱，这很容易造成瘀伤，并导致腹部和两侧出现过多的紫纹。
其他皮肤病学表现包括多毛和色素沉着。代谢和心脏并发症是导致库欣病高死亡率的主要原因。高血压和葡萄糖耐受不良会加速动脉粥样硬化和其他心血管并发症，特别是在长期患病的患者中。几乎所有受影响的患者都存在不同程度的骨质疏松症。骨质疏松在椎体中尤为突出，导致压缩性骨折。病理性骨折也发生在其他部位，尤其是肋骨、足部和骨盆。类固醇肌病在正式检查中导致明显的近端肌病，尽管只有大约一半的患者抱怨肌肉无力。生殖功能在两性中普遍受损。在受影响的女性中，月经功能障碍和不孕是由皮质醇和雄激素超量的直接抗性腺作用引起的。受感染的男性会出现性欲下降和相对不育。与所有高皮质醇状态一样，库欣病患者也遭受宿主防御受损。他们特别容易发生浅表真菌感染，特别是花斑癣和皮肤粘膜念珠菌病。其他感染，如普通呼吸道感染，在这些患者中往往具有侵袭性和危及生命的过程。从抑郁情绪和情绪不稳定到躁狂和精神病等精神障碍在库欣病患者中很常见。在其最丰富的形式，临床表型是明确无误的，但库欣病也可以有微妙的，周期性的，不太明显的表现。事实上，许多患者在诊断前经历了多年的症状，这突显了这种疾病很容易被忽视或误诊。库欣病是一种危及生命的疾病。
实验室评估。与其他垂体肿瘤相比，对其影像学检查具有主要诊断意义，促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的诊断依赖于在基础和动态条件下进行的仔细解释的内分泌研究。这些病变的治疗失败通常可以追溯到过早开始干预，而没有进行彻底和完整的内分泌评估。促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的诊断有三个基本步骤:确定高皮质醇血症，区分ACTH依赖性和ACTH非依赖性高皮质醇血症的原因，以及区分库欣病和ACTH超量的异位状态。腺瘤和库欣病的内分泌特征包括尿中游离皮质醇水平和深夜唾液皮质醇水平升高(失去日变化)，低剂量地塞米松试验中皮质醇无抑制，高剂量地塞米松试验中皮质醇抑制，ACTH水平中度升高。
BOX 7库欣综合征的鉴别诊断
ACTH依赖性库欣综合征(80%)
垂体病变(85%)
促肾上腺皮质激素细胞腺瘤
促肾上腺皮质激素细胞垂体癌(罕见)
原发性促肾上腺皮质激素细胞增生(罕见)
异位ACTH病变(15%)
肺小细胞癌
类癌肿瘤
胰岛细胞瘤
甲状腺髓样癌
嗜铬细胞瘤
其他罕见肿瘤
异位分泌CRH病变
ACTH非依赖性库欣综合征(20%)
肾上腺腺瘤
肾上腺癌
肾上腺结节性增生(罕见)
外生类固醇
假性PSEUDO-CUSHINGOID状态
抑郁症
酗酒
肥胖
糖尿病
多囊卵巢综合征
ACTH,促肾上腺皮质激素;CRH,促肾上腺皮质激素释放激素。
确立高皮质醇血症（Hypercortisolemia）。
在24小时尿液标本中测量游离皮质醇是验证存在高皮质醇血症的敏感的第一步。另一种方法是晚上11点测量唾液皮质醇水平。由于内源性高皮质醇状态也会升高基础血浆皮质醇水平，因此从分离样本中观察到的值与正常人的值重叠，这限制了测试的鉴别值。第二种筛选试验，低剂量地塞米松抑制试验，也常规用于验证高皮质醇血症。在正常人中，低剂量地塞米松(1mg)通过对下丘脑和垂体的负反馈抑制作用，抑制ACTH分泌，使早晨皮质醇水平降至5 μg/dL以下。在所有原因的高皮质醇状态下，对低剂量地塞米松抑制的敏感性丧失，皮质醇水平不下降。地塞米松抑制试验容易出现由某些药物、抑郁、短暂性应激、肥胖、酒精中毒和甲状腺功能亢进引起的假阳性。
区分促肾上腺皮质激素依赖型和非促肾上腺皮质激素依赖型高皮质醇血症的病因。
在证实高皮质醇血症后，后续的研究旨在确定激素超量的来源。第一步包括确定该过程是ACTH依赖还是ACTH独立。血浆ACTH水平的测量提供了一个初步的线索，因为这些水平在原发性肾上腺疾病中被抑制，但在促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、异位ACTH综合征和一些促肾上腺皮质激素产生的肿瘤中升高。通常，促肾上腺皮质激素细胞腺瘤仅产生中度ACTH升高(80至200 pg/mL)，而显著升高(>200 pg/mL)是异位ACTH产生病变的典型特征。促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和异位病变之间的ACTH水平有相当大的重叠，两者很少仅根据ACTH水平明确区分。
库欣病与异位促肾上腺皮质激素状态的鉴别。
与异位ACTH生成病变不同，促皮质腺瘤的分泌活性不是自主的。在大多数情况下，促皮质腺瘤保留对糖皮质激素负反馈效应的反应性，尽管它们对该效应的敏感性被重置为高于正常阈值。在足够大的糖皮质激素刺激下，促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的分泌活性可被抑制。这构成了大剂量地塞米松试验的基础。这个测试的现代版本需要在晚上11点给药一次8毫克的地塞米松，并在早上测量血浆皮质醇水平。血浆皮质醇水平降低50%表明是正常的抑制反应。为了诊断目的，是否发生抑制比使用的剂量更重要。过夜大剂量地塞米松试验对库欣病的敏感性、特异性和诊断准确性分别为89%、100%和91%。有时，异位ACTH生成病变也表现出类似的抑制反应。CRH刺激试验提供了另一种区分促肾上腺皮质激素细胞腺瘤和异位生成促肾上腺皮质激素病变的方法。该测试的前提是促肾上腺皮质激素细胞腺瘤表达CRH受体，使其对静脉注射CRH有反应。促肾上腺皮质激素细胞腺瘤患者对促肾上腺皮质激素刺激有夸张的反应:促肾上腺皮质激素和皮质醇水平迅速且可测量地升高。阳性反应的标准包括血浆ACTH水平增加50%或血浆皮质醇水平高于基线水平增加20%。异位促肾上腺皮质激素产生病变不应有这种反应，因为后者引起的高肾上腺皮质激素状态使正常垂体促肾上腺皮质激素慢性和功能抑制，抵抗CRH的刺激作用。据报道，当CRH检测结果与高剂量抑制试验相结合时，诊断促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的准确率接近98%。在上述研究结果不典型、相互矛盾或不确定的患者中，IPSS可以帮助确认或排除ACTH超量的垂体源性。该手术的前提是，促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的静脉引流外侧进入同侧岩下窦。如果垂体腺瘤是促肾上腺皮质激素超量的来源，则岩下窦的促肾上腺皮质激素浓度应高于外周血。在促肾上腺皮质激素细胞瘤患者中，基底ACTH浓度梯度通常大于2。在异位产生ACTH病变的患者中，这个梯度小于1.7。为了进一步提高诊断的准确性，在CRH刺激期间测量ACTH水平;中心到外周梯度大于3是库欣病的诊断。当一侧岩下窦的ACTH浓度超过另一侧的1.5倍时，腺瘤可能位于ACTH浓度较高的一侧。这些信息有助于术中识别腺瘤太小而不能在影像学上看到。IPSS对库欣病的敏感性和特异性分别为96%和100%，对腺瘤偏侧的诊断准确性约为70%。
影像。促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的诊断是通过内分泌检查确定的;虽然影像学检查是必要的，但应考虑其诊断的次要重要性。腺瘤表现为低信号的缺陷，在钆剂增强MRI序列上更容易识别。偶发性微腺瘤，其中许多是无功能的，是相对常见的垂体。只有当内分泌研究结果与库欣病的诊断完全一致时，垂体成像检测到的腺瘤才应被认为是病因。另外，即使在MRI上没有发现相关肿瘤，库欣病的确诊内分泌诊断也证明存在促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。颅外成像(胸部和腹部的CT扫描或MRI)的程度应主要取决于促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的内分泌诊断的可靠性。内分泌测试结果不典型，不能排除肾上腺疾病或异位ACTH或CRH生成病变可能需要颅外成像。
治疗
手术。一旦确定高糖血症的病因是促肾上腺皮质激素细胞腺瘤，手术仍然是首选的治疗方法。经蝶窦手术的优点在促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的治疗中得到了体现;选择性切除腺瘤，治愈高糖血症，保留正常的腺体功能是合理的治疗期望。因为大多数腺瘤的直径只有几毫米，并且位于腺体深处，所以发现腺瘤可能是手术中最具挑战性的一步。当术前影像学检查未发现肿瘤时尤其如此。通常需要对鞍区内容物进行仔细而系统的解剖。如果肿瘤在硬脑膜开口处或检查了所有腺体表面后未见明显，则必须切开腺体并系统地探查。腺体颜色、质地和轮廓的细微变化有助于腺瘤的鉴别。只要可能，就采用囊外切除术如果未发现肿瘤，则从腺体内的物质中取活检标本，从中心黏液楔形(the central mucoid wedge)开始。如果切除的样本中没有明显的腺瘤，则检查腺体的侧翼。如果成年患者不能确诊腺瘤，生育能力也没有问题，此时可行垂体大部切除术，只留下附着在垂体柄部的残余前叶组织残部。如果腺瘤仍然难以发现，则必须同时检查海绵窦和后叶。在罕见的病例中，后叶可能有微小的腺瘤结节。如果没有发现腺瘤，外科医生至少要考虑鞍膈上肿瘤结节的可能性。由于与鞍膈破裂相关的额外手术风险，在没有影像学证据证明这种可能性之前，外科医生通常不会考虑经鞍膈探查。
大约90%的微腺瘤患者和50% - 60%的大腺瘤患者在切除后持续缓解(表4)。术后第2天或第3天，早晨皮质醇水平应低于5 μg/dL，手术成功后血清ACTH水平应检测不到。术后早晨皮质醇水平维持在正常范围内，即使它比术前水平显著下降，通常表明不完全切除和疾病持续存在。治疗成功后，库欣样特征消退，垂体-肾上腺轴在几个月内恢复。
大约12%的患者在头5到10年内会复发，尽管有些患者在手术成功后多年仍会复发。当疾病最初不能通过手术治愈时，仍有几种选择:重复经蝶窦探查、药物治疗、放射治疗和双侧肾上腺切除术。当遇到这种情况时，外科医生必须确定手术失败的原因。在某些情况下，如侵袭性腺瘤向外侧扩展，完全切除是预期的，重复探查可能不是一个选择。更常见的情况是由于技术问题或诊断错误(即，高皮质醇血症的病因不是垂体瘤)而无法明确发现和切除肿瘤。所有术前诊断研究都应重新评估，对垂体依赖性疾病的诊断必须再次确认。如果术前未进行双侧岩下窦采血，此时可能需要进行。应评估手术标本，以确定是否包含正常腺体组织，ACTH免疫反应性腺瘤，或皮质增生。假设所有的研究结果都继续指向垂体肿瘤，则可以考虑进行鞍区再探查，尽管这种选择的可行性和有效性取决于外科医生对初次探查的彻底性的印象。在一个系列中，重复的卖方探查导致大约70%的病例得到缓解。
放射治疗。对于鞍区探查无反应的患者，最有效的下一步是某种形式的放射治疗。据报道，对持续性或复发性库欣病进行常规放疗后，缓解率约为50%至80%。在经历缓解的患者中，大多数是在治疗后的2 - 3年内。放射外科也为难治性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤提供了一种有效的选择。在70%的患者中观察到皮质醇水平正常化在获得缓解的患者中，有一半在1年内实现了正常化；其余国家在3年内实现了正常化。
内科治疗。药物治疗是促肾上腺皮质激素细胞腺瘤最缺乏吸引力的治疗选择。尽管已经使用了一系列药物来治疗这些肿瘤，但疗效不一、潜在毒性以及需要终身密切监测治疗的问题使这种方式成为明确的第三种选择。但是，在少数情况下，除了行使这一医疗选择外，几乎没有其他选择。一个例子是当高皮质醇血症的后遗症使人衰弱，术前降低皮质醇是必要的，以确保安全的麻醉和手术过程。第二种更常见的做法是在等待放射治疗反应的同时使用药物来控制高皮质醇血症。在这两种情况下，这些代理都扮演临时角色。在罕见的难治性疾病患者中，除双侧肾上腺切除术外的所有治疗都失败了，可能需要长期的药物治疗。有两类药物可用于治疗库欣病。第一种包括抑制ACTH分泌的中枢作用药物。赛庚啶、溴隐亭、生长抑素类似物和丙戊酸钠属于这一类。尽管这些药物在个别患者中显示出不同程度的有效性，但一致的反应和持久性都很差，因此它们不能被视为大多数患者的可行选择。第二类也是更有效的药物是外周作用的肾上腺阻滞剂，它能抑制肾上腺甾体生成，产生药理学上的肾上腺切除状态。这类药物包括肾上腺素溶解剂米托坦和几种皮质醇合成抑制剂，如酮康唑、依托咪酯、美替拉酮、氨苯哌酮和曲洛司坦（ketoconazole, etomidate, metyrapone, aminoglutethimide, and trilostane.）。第三种药物是阻断皮质醇受体的药物;这些药物包括米非司酮（mifepristone）。2014年美国临床内分泌学家协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)的总结见表5。
尽管这些药物都能有效降低皮质醇水平，但每种药物都有一系列可耐受的副作用。当它们被使用时，需要仔细的监督，因为肾上腺阻断，无论是部分的还是完全的，都有肾上腺功能不全的风险。
双侧肾上腺切除术。双侧全肾上腺切除术后终生糖皮质激素和盐皮质激素替代是最后的选择，保留给所有其他治疗都失败的偶尔患者。通常情况下，此类患者因肿瘤未被发现或肿瘤侵袭性生长而无法完全切除，已多次尝试经蝶窦切除。其中一些患者正在等待放射治疗反应，许多患者已被证明对长期药物治疗不耐受。对于这类患者，特别是那些太脆弱而不能忍受持续高皮质醇血症的患者，双侧肾上腺全切除术是一种明确的选择，可以立即提供缓解。这种手术的高致死致残率已经大大降低，特别是随着腹腔镜肾上腺切除术方法的发展。推荐垂体照射被用于双侧肾上腺切除术的患者以预防Nelson综合征。
Nelson综合征
Nelson综合征是促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的临床表现，更常见的是双侧肾上腺切除术后促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的进展。库欣综合征是一种医源性疾病，在接受双侧肾上腺切除术的库欣病患者中，至少有10%至15%的患者出现该综合征。虽然在Nelson综合征中发生的促肾上腺皮质激素激素细胞腺瘤在形态学上与导致库欣病的腺瘤难以区分，但前者的进袭性更强。多数为大腺瘤，典型生长迅速，严重侵袭周围结构。该综合征很容易识别，从高皮质醇血症史开始，其中促肾上腺皮质激素细胞腺瘤未被怀疑，未被发现或未完全切除。此后，高皮质醇血症通过双侧肾上腺切除术治疗，产生了暂时的缓解，随后是肿瘤的进袭性生长和扩大的鞍块的神经系统后遗症。通常，这些肿瘤表现出巨大的分泌活性，产生ACTH水平的显著升高和其他前阿黑皮素原相关肽（ pro-opiomelanocortin–related peptides）的升高，如黑素细胞刺激激素（melanocyte-stimulating hormone.）。后一种升高可能是导致该综合征典型的色素沉着。肾上腺切除术后库欣病是否以及何时会发展为Nelson综合征是无法预测的。在一些患者中，Nelson综合征在肾上腺切除术后的几个月到几年内出现；而在另一些国家，则需要几十年的时间。当它确实出现时，治疗通常是困难的。Nelson综合征的经蝶窦手术主要是一种姑息性手术。为了控制较大肿瘤的肿块占位效应，有时需要重复手术切除。在大约一半的Nelson综合征患者中，手术切除导致色素沉着减轻，血清ACTH水平显著降低。对于手术不能控制病情且既往未做过放疗的患者，建议进行放疗。尽管采用了所有可能的治疗干预措施，但仍有多达20%的患者最终死于不受控制的局部肿瘤生长。
Crooke细胞腺瘤
在病理检查中，持续的高糖血症可导致良性促肾上腺皮质细胞增生，细胞角蛋白丝在细胞质中积聚;这种促肾上腺皮质激素细胞也被称为Crooke细胞。尚未完全了解Crooke促肾上腺皮质激素细胞腺瘤。一个系列报道，65%的患者在发病时患有库欣病，81%的患者患有大腺瘤，72%的肿瘤是侵袭性的。病理检查显示多数为侵袭性大腺瘤。在监测超过1年的患者中，60%复发，24%多发复发，这表明这些肿瘤比典型的促肾上腺皮质激素激素细胞腺瘤具有更强的进袭性。
促甲状腺素细胞（Thyrotroph）垂体瘤
分泌TSH的腺瘤占所有垂体腺瘤的1%至3%。促甲状腺素细胞腺瘤发生于所有年龄组，无性别倾向。分泌TSH腺瘤可以通过术前提示中枢性甲状腺功能亢进症的血清激素水平或术后病理分析中肿瘤固有的TSH免疫组织化学特征来定义。一些TSH免疫染色的肿瘤在临床上无症状或与垂体功能减退有关。这些肿瘤的主要内分泌特征是在循环促甲状腺素水平高的情况下存在可检测的TSH水平。
TSH偶尔在分泌多激素腺瘤中表达。目前还不清楚多激素腺瘤是否来源于不同的祖细胞，以及它们的临床表现是否与仅表达TSH的肿瘤不同。在多达80%的促甲状腺素细胞腺瘤中，糖蛋白激素α亚基产生可测量的超量。α亚基与TSH比值超过1是促甲状腺素细胞腺瘤的额外证据。可测量的GH或PRL升高，或两者兼而有之，可能发生在多达三分之一的受影响患者中；卵泡刺激素和促黄体生成素升高则不太常见。
表达TSH的腺瘤可表现为甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、全垂体功能减退或有肿块占位效应等临床症状。通常，甲状腺弥漫性肿大是明显的。根据肿瘤大小和腺体或垂体柄受压迫的程度，垂体功能低下和中度高泌乳素血症可能是内分泌表现的附加特征。神经系统症状是常见的，特别是在接受甲状腺切除术的患者中，这些症状可能是主要的表现模式。因为这些肿瘤也能分泌GH，所以少数患者表现为肢端肥大症。
在一项大型单中心队列TSH垂体腺瘤患者中，25%的患者临床表现为甲状腺功能亢进，34%的患者报告视力不适。没有甲状腺功能亢进的患者比临床上甲状腺功能亢进的患者有更高的视觉障碍率，这表明在没有激素作用的情况下，可能存在表现滞后，肿瘤有更多的时间生长到更大的尺寸，从而发挥肿块占位效应。在文献中引用的病例中，大约三分之一局限于鞍区，三分之一延伸到鞍外，三分之一表现出鞍旁结构的严重侵袭。
一些不常见的内科状态，包括家族性白蛋白异常血症、使用某些药物治疗(如胺碘酮、安非他明、口服对比剂)、外周对甲状腺激素的耐药性，以及涉及转运蛋白增加的状态(如甲状腺结合球蛋白、白蛋白、甲状腺促甲状腺素)，都与分泌TSH不当有关。然而，根据临床病史和检查，这些状态大多可以排除。
手术切除、放疗和生长抑素类似物的药物治疗都是促甲状腺素细胞腺瘤的治疗选择。对所有怀疑患有促甲状腺素细胞腺瘤的患者应首先考虑手术治疗。据报道，手术后生化缓解率约为肿瘤的三分之一至二分之一，这可能反映了文献中报道的肿瘤的巨大和侵袭性，或者是因为患者遭受诊断延迟和甲状腺切除术可能的去抑制作用。对于手术不能缓解的患者，生长抑素类似物和放疗是重要的辅助选择。生长抑素类似物靶向分泌TSH腺瘤的生长抑素受体，通常能成功地减小肿瘤大小和TSH分泌。它们可以在术前缩小肿瘤负荷或在持续甲状腺功能亢进的情况下提供术后控制。
临床无功能垂体瘤
大约25%的垂体腺瘤不伴有激素分泌超量的临床或生化证据。这些临床无功能的垂体肿瘤包括零细胞腺瘤、嗜酸细胞瘤（oncocytoma,）、静默性1和2亚型促肾上腺皮质激素细胞腺瘤、静默亚型3和罕见的静默性生长激素细胞腺瘤。促性腺激素细胞腺瘤经常包括在这一类；它们可以分泌可测量的超量促性腺激素，而没有临床明显的高分泌状态。
零细胞腺瘤多出现在中年或中年以后;受影响的男性略多于女性。被其内分泌静默所掩盖，无功能垂体腺瘤只有在其生长到足以产生肿块占位效应后才会表现出来。因此，头痛和视觉障碍是常见的表现特征。当仔细寻找时，垂体功能减退症的症状通常可以引起并在内分泌测试中得到证实。中度的高泌乳素血症也可能是由于垂体柄受压引起的。
手术是这类肿瘤的主要治疗选择。手术目的包括消除肿块占位效应，恢复神经和视觉功能，保存或恢复垂体功能。虽然大体全切除应该在安全允许的范围内进行，但对于一些无功能的腺瘤，这可能不切实际。据报道，有症状的晚期(或术后)复发的患者占6%至21%。
手术后，与肿块占位效应有关的症状，如头痛和海绵窦受压迫，几乎总是得到缓解。在出现进行性视野和视力障碍的患者中，87%的患者术后视力改善，9%的患者术后视力稳定;只有4%的人出现了进一步的视力恶化。虽然垂体功能可以常规保存，但恢复已建立的障碍更具挑战性。在术前无垂体功能减退的患者中，97%的患者术后垂体功能保持正常。相比之下，只有16%的术前存在内分泌障碍的患者实现了部分或完全恢复。在其他系列研究中，大约60%的患者在切除无功能腺瘤后一个或多个激素轴得到改善。永久性尿崩症发生率为3%- 5%。
虽然对所有未完全切除的肿瘤患者进行术后放射治疗曾经是一种常见的做法，但这通常已被放弃作为常规策略。放射治疗通常保留针对有快速进展的病人。对于较惰性和生长缓慢的病变，可能需要数年才能引起症状复发，重复切除术通常比放射治疗更可取。对于更强进袭性的突变，似乎注定要迅速再生长，建议辅助放疗或放射外科治疗。
对于复发性无功能腺瘤，有效的内科选择仍然很少。观察到无功能垂体腺瘤表达多巴胺和生长抑素受体，促使使用溴隐亭、卡麦角林和诺果宁进行试验，但在肿瘤缩小方面收效甚微。
功能性促性腺激素细胞腺瘤
功能性促性腺腺瘤是罕见的垂体良性肿瘤，分泌生物活性促性腺激素(FSH和LH)。对促性腺激素细胞腺瘤的流行病学研究是有限的，部分原因是其罕见和非特异性体征和症状。
此外，许多临床上无功能的垂体腺瘤是由促性腺激素细胞发展而来的，因此在病理分析中被鉴定为分泌FSH或LH实体，这混淆了对肿瘤患病率的估计。大多数临床无功能垂体腺瘤表达一种或多种糖蛋白激素基因(α亚基，LH, FSH, TSH)。与临床无功能的促性腺激素细胞腺瘤相比，功能性促性腺激素细胞腺瘤仍然很少见。功能性促性腺腺瘤的临床后遗症包括女性多囊卵巢综合征、不孕症、月经不调、卵巢过度刺激综合征和男性睾丸肥大。中性症状包括在所有病理类型的垂体大腺瘤患者中常见的头痛、垂体功能减退和视交叉肿块占位效应导致的视野缺损。
在儿童中，功能性性腺腺瘤可导致性早熟。由于临床诊断困难，垂体促性腺腺瘤常常无法被发现，并且更有可能表现为大腺瘤，而不是分泌ACTH或GH腺瘤。这可能导致更严重的临床症状，包括视力丧失、头痛和垂体功能减退。内分泌学上，垂体促性腺腺瘤最常表现为FSH分泌超量。由于正常的促性腺细胞受到压迫而导致的性腺功能减退，以及由于生理性活性LH的分泌而导致的性腺功能亢进都可能发生。
功能性性腺腺瘤的标准治疗是肿瘤的全切除术，最常见的是经蝶窦切除。手术干预有助于视交叉减压，改善内分泌功能障碍，并提供结论性病理诊断。术后随访是必要的，既要监测内分泌功能，又要定期检查肿瘤复发。
垂体癌
垂体腺瘤的转移性播散是罕见的，尽管在某些肿瘤中有进袭性的局部表现。垂体癌被定义为起源于腺垂体的肿瘤，并伴有明显的颅脑脊髓或全身转移。与其他全身性癌相比，通常的恶性组织学标准(如核异型性和多形性、有丝分裂活性、坏死、出血、侵袭性)不足以制定垂体癌的诊断，因为这些特征可能存在于良性垂体腺瘤中。相反，诊断是基于肿瘤行为，相对独立于组织学发现。垂体癌主要影响成人。在已报道的垂体癌中，75%为激素活性肿瘤，大多数产生PRL或ACTH，并伴有相应的内分泌病变。产生ACTH的垂体癌，不成比例的数量发生在Nelson综合征的背景下。肢端肥大产生的垂体癌相当少见，促甲状腺素垂体癌也很少观察到。大约四分之一的垂体癌临床表现为无功能性。
从肿瘤学的角度来看，许多垂体癌的初始临床过程与良性垂体腺瘤难以区分。可能存在局部侵袭，也可能不存在，
肿瘤的组织学特征可能完全是良性的。一个长期的临床过程，经常被多次局部复发打断，然后是转移性传播。在某些情况下，当原发肿瘤与转移性肿瘤比较时，可以观察到组织学侵袭性的明显增强。在这种情况下，这个过程似乎是以前良性肿瘤的恶性转化之一。不太常见的是，一些垂体癌从一开始就是生物学上的恶性肿瘤，开始时是局部侵袭性的，细胞学上不典型的鞍区肿块，迅速让位给转移性播散。原发肿瘤几乎总是大腺瘤。最初的表现和转移性传播的记录之间的时间间隔从几个月到几年不等(平均约7年)。尚不清楚诱发垂体腺瘤转移的因素。大多数转移发生在颅脑脊髓轴，侵袭蛛网膜下腔。大多数颅脑脊髓沉积物倾向于浅表分布，并有颅底下或脑室周围分布。深部肿瘤累及脑实质可能是由于肿瘤浸润到血管周围间隙或静脉窦所致。经海绵窦经颈内系统的血液扩散和经颅底丰富神经丛的淋巴扩散导致颅外播散。垂体癌转移已在骨、肝、淋巴结、肺、肾和心脏中被观察到。在临床和病理检查中，在诊断原发性垂体癌之前，应排除更常见的垂体系统性转移。
目前尚无垂体癌的具体治疗指南。由于原发病变通常是本病最具症状的部分，这些肿瘤的治疗方法与进袭性垂体腺瘤相似。为了控制原发肿瘤，可能需要一次或多次手术切除、放疗和药物治疗，尽管已发表的经验表明，这一目标很少实现。在大多数垂体癌病例中，死亡是由于无法控制的局部疾病的大量影响。存在系统性的转移和治疗似乎并不显著影响垂体癌的预后，转移的频率，特别是无功能转移的频率，可能被低估了。垂体癌的预后通常很差:只有三分之一的患者在诊断后存活超过1年。
结论
垂体肿瘤的病理、内分泌和生物学多样性为临床判断、手术方法和科学进步提供了独特的机会。自20世纪初以来，对手术结果的坚定和批判性评估推动了神经外科技术和解剖学通路向垂体的范式转变。
治疗目标不变:恢复正常的垂体和神经功能，逆转内分泌病变，消除肿块占位效应，减少肿瘤复发的可能性，获得明确的病理诊断。
随着我们对这些肿瘤认识的增长，病理诊断可能从组织形态学标准发展到分子特征，并发展合理的靶向治疗来增强相应的策略。
最重要的是，必须谨慎选择患者，并在认识到任何单一治疗方式的局限性时保持平衡，以确保安全和最佳的结果。
