血流导向装置（FDs）是治疗特定类型颅内动脉瘤（IAs）的一线有效产品。在过去十年中，业内已经开发并使用了几种FDs，这些FDs已被证明是治疗前循环巨大IAs和侧壁＜12mm IAs的一种安全有效的治疗产品。最近，随着对FDs所产生的血流动力学变化有了更深入的了解，以及操作技术的不断发展，使得FDs治疗适应证逐渐扩展至远端及部分急性破裂IAs。然而，FDs治疗也常出现并发症，如血栓栓塞等缺血事件、颅内出血（由于载瘤动脉损伤和/或IAs破裂）以及装置贴壁不良或移位。其中，术后30天内为并发症发生的高危时间段。2019年，Surpass Evolve（SE，史赛克）作为新一代钴铬合金FD问世，其输送系统口径更小，拥有更高的编织角度和更少的编织丝，具有出色的导航性能。然而，在SE前瞻性试验公布之前，SE的广泛应用受到了限制，尚需要更多的证据，目前仍缺乏评估SE临床效果的大型研究。因此，以美国爱荷华大学Juan Vivanco-Suarez教授牵头的15家欧美医疗中心开展了本研究，旨在评估SE治疗IAs的安全性和有效性。

本研究是一项单臂、回顾性、观察性、多中心队列研究。2020年7月至2022年10月期间，北美和欧洲的15家医疗机构参与了本研究。连续纳入接受SE治疗（于各国获批上市后）的破裂或未破裂IAs成年患者（≥18岁）。术者自行决定是否选择具有合适特征和测量值的动脉瘤，研究方案并未强制要求。由于本研究的观察性质，因此免除了知情同意。收集的数据包括患者基本特征（年龄、性别、吸烟状况、合并症、Hunt-Hess评分以及基线mRS评分)、手术具体情况（手术入路和植入FDs的数量/尺寸）、治疗后抗血小板/抗凝方案、手术和院内特征（出血/缺血事件和出院时mRS评分）以及随访评估（缺血/出血事件、mRS、再治疗和死亡率）。

所有影像学变量由一个独立的影像核心实验室进行盲审裁定。影像学评估特征包括：动脉瘤特征（数目、位置、形态、破裂状态、既往治疗以及从瘤囊/瘤颈发生的分支）、动脉瘤尺寸（最大径和瘤颈）、血管尺寸（近端和远端管腔）、术中鱼嘴现象、球囊血管成形术或使用辅助弹簧圈和/或支架情况、随访时动脉瘤闭塞状态、随访时鱼嘴现象、随访时载瘤动脉状态以及随访时血管分支覆盖状态。动脉瘤大小分为小型（<5mm）、中型（5-10mm）、大型（11-25mm）和巨型（>25mm）。

各中心确定具体术前、术中和术后的抗血小板/抗凝血方案，不强制行抗血小板活性检测。临床和影像随访按照各中心的方案进行。分别在出院、3个月、6个月和1年时进行缺血/出血事件和mRS的临床评估。死亡率数据收集时间至术后1年。根据各中心的情况，6个月和1年时进行DSA、MRA或CTA以进行影像学评估。此外，还收集IAs再治疗的相关数据（如有）。由术者自行决定是否进行再次治疗。

本研究的主要有效性终点为首次SE治疗后的末次随访中，核心实验室判定的闭塞情况达Raymond-Roy 1级（完全闭塞）。次要有效性终点为随访mRS评分和DSA提示的闭塞情况（O’Kelly Marotta量表D级）。此外，对随访时的载瘤血管血流状态进行评估，并分为无狭窄、狭窄＜50%、狭窄＞50%和完全闭塞。

主要安全性终点是靶血管供血区域的严重脑卒中（缺血性/出血性）发生率和一年内与手术相关的死亡率。严重卒中定义为NIHSS评分增加≥4分。次要安全性终点是入路部位并发症（术后30天内）和轻微神经系统事件（持续24小时的NIHSS评分变化＜4分），以及与FD植入无关的死亡率。轻微神经系统事件和死亡率的评估持续至术后1年。此外，随访时还对脉络膜前动脉的通畅性进行评估。

本研究共纳入305例患者（中位年龄59岁；IQR，50~67岁；男：女，1：5.2），共332个IAs。多数患者为未破裂IAs（285/305，93.4%），基线mRS为0~2分（291/305，96.7%）。25名患者（8.2%）存在多发IAs。149名患者（49.0%）合并高血压，为最常见并发症。109名患者（35.9%）目前或既往吸烟史。绝大多数（70%，14/20）破裂动脉瘤患者Hunt-Hess评分为1~2。

332个动脉瘤中，多数是囊状IAs（93.1%）。IAs中位尺寸、瘤颈尺寸和瘤顶瘤颈比分别为5.1mm（IQR，3.4~9.0mm）、3.6mm（IQR，2.7~5.1mm）、1.2（IQR，1.0~1.7）。大多数为小型和中型IAs，分别占48.6%和32.9%。大多数位于前循环（95.2%），最常见的是C6眼段（38.0%，126/332），其次是C7交通段（17.5%，58/332）和C4海绵窦段（11.7%%，39/332）。在后循环（16/332）中，大多数位于椎动脉V4段，未累及小脑后下动脉起始部（6，1.8%）。76个（22.9%）IAs曾接受过治疗，其中大部分使用弹簧圈（63，19.0%）。在4个（13.8%）IAs中发现了起自瘤颈的血管分支，37个（11.6%%）IAs中发现了起自瘤囊的血管分支。

根据研究结果，96%（293/305）的患者接受了主要有效性终点评估。中位影像随访时间为10.2个月（IQR，6.4~12.9个月），Raymond-Roy 1级完全闭塞率为73.0%（233/319，图1A）。次要有效性终点评估中，O'Kelly Marotta D级完全闭塞率为71.8%（166/231）（中位随访10.5个月，IQR 6.5~12.8个月），仅在DSA影像随访患者中的数据）。末次随访时，94.9%（282/297）患者的mRS评分为0~2。

本研究的安全性结果显示，6例（2.1%）患者出现严重脑卒中（缺血性/出血性），2例（0.7%）患者死于与治疗相关的原因。1例患者在植入手术13天后因靶动脉瘤破裂而死亡（19.3mm，囊状，位于C6眼段，手术过程顺利）。另一例患者在植入手术33天后因载瘤血管区域缺血性脑卒中而死亡（6.2mm，囊状，位于C6眼段，手术过程顺利）。其他次要并发症包括轻微脑卒中（9例，3.1%）、入路部位并发症（2例，0.7%）和手术无关死亡率（4例，1.3%）。29例（9.5%）患者在术中出现鱼嘴现象（所有患者都进行了球囊血管成形术），在211例进行DSA随访的患者中，发现7例（3.3%）出现鱼嘴现象，这些患者均未出现支架内狭窄或神经功能障碍。共8名患者（2.8%）接受了再治疗。接受DSA随访检查的患者中，支架内狭窄＜70%的有53例（25.1%），支架内狭窄≥70%的有3例（1.4%）。2例患者（0.9%）出现血管完全闭塞。本研究未对支架内狭窄或血管闭塞患者进行侵入性治疗。3例支架内狭窄患者在随访时出现了轻微缺血事件（2例支架内狭窄<70%，1例支架内狭窄≥70%）。然而，这些患者都没有出现神经系统后遗症。

在亚组分析中，植入SE后完全闭塞的几率在整个研究队列中保持一致，不受破裂状态（P=0.28）、既往治疗（P=0.11）、IAs部位（P=0.30）、IAs大小（P=0.06）、瘤囊/瘤颈分支的存在（P=0.92）和辅助弹簧圈栓塞（P=0.65）的影响。

图1 (A-G) 主要有效性结局及混合效应二元logistic回归评估。(A)随访时动脉瘤闭塞情况。分析的亚组包括：(B)既往破裂；(C)既往治疗；(D)动脉瘤位置；(E)动脉瘤大小；(F)由囊/颈产生的分枝；(G)辅助线圈。调整年龄和既往治疗(B、D、E、F)，仅调整年龄(C)，调整年龄、既往治疗和动脉瘤大小(F)。

目前，FDs作为治疗IAs的主要设备，其治疗效果已经得到了广泛的验证与认可。其适应证也正逐步拓展。相较于传统介入方法，FDs存在释放容易、远期疗效稳定、无占位效应等优点，但也因为其自身产品设计特点，其对抗血小板药物的需求高于普通支架。Surpass为目前唯二经FDA认证的FD，其产品线包括Surpass Streamline（SS）及Surpass Evolve（SE）。2019年，SE作为新一代钴铬合金FD问世，其输送系统口径更小，更高的编织角度和更少的编织丝提升了它的到位性能。本研究作为SE上市后的首个国际多中心研究，尽管受到其回顾性设计缺陷及高异质性影响，但仍为SE临床应用的效果提供了关键佐证，下文即就本研究结果对SE应用的安全性及有效性进行简要解读。

本研究中，SE植入后的完全闭塞率保持在既往类似大型FDs研究的范围内（66.1%~86.6%）。SS为Surpass下属的另一产品线，其与SE结构类似，只是网线更多（SE vs SS，64 vs 72/96）。在SS治疗IAs的真实世界研究SESSIA中，其完全闭塞率结果为72.8%，与本研究（73%）接近。另外，在SS治疗大/巨大前循环IAs的多中心研究SCENT中，其完全闭塞率（66.1%）远低于本研究。不过考虑到SCENT中的IAs尺寸明显高于本研究（SCENT vs SEASE，12.3mm vs 5.1mm），这也不难理解。此外，本研究中植入的FDs的中位数（1.0）与SCENT试验（1.1）和SESSIA试验（1.06）相似，这表明尽管SE的网线较少，但仍保持其分流作用。

另外，本研究有效性结果也与其他公司的FDs效果接近。最近一项针对p64血流调节装置（phenox GmbH）的荟萃分析显示，在2~13个月的随访期间，p64-FD治疗后完全闭塞率为77%，与本研究相近。Pipeline-FD为目前最主流的FD，而PREMIER研究作为评估PED Flex治疗＜12mm未破裂ICA/VA中小型IAs效果的主要前瞻性研究，其闭塞结果也与本研究类似 (76.8% vs 73%)。同样，FRED-FD的安全性和有效性分析（SAFE）研究表明，在103例中型前循环IAs患者的1年随访中，植入FRED（Microvention）后73.3%的IAs完全闭塞，这也与上述研究及本研究结果相近。值得注意的是，与PREMIER和SAFE相比，本研究中患者、IAs、抗血小板方案和随访的纳入标准由合作中心自行决定，这引入了再现现实世界场景的固有异质性。此外，本研究的异质性和更大的样本量允许在各种临床情况下评估SE有效性，这其实是在前瞻性行业资助的FDs研究中由于监管限制而很少被实现的。

尽管不同中心的患者和IAs存在相当大的异质性，以及安全性结果的定义、随访时间和报告结果的判定标准也不近相同，但本研究的结果仍在先前类似FDs研究的安全性范围内。

首先，与PREMIER研究报道的2.2%的严重卒中或死亡累积率相比，本研究累积率略高（2.8%），这可以通过患者异质性和纳入急性破裂病例（6.6%）来解释。值得注意的是，在本研究中，两例死亡与目标动脉瘤有关。13天后出现迟发性动脉瘤破裂的病例为较大的动脉瘤（19.3mm），如先前报道，较大的动脉瘤尺寸增加迟发性破裂的风险。避免这种严重并发症的策略包括辅助栓塞或栓塞后血流导向等。但是，目前对此问题仍没有既定的预防措施，笔者建议采取针对具体病例的具体分析策略。另一例死亡患者，其出现迟发性母血管闭塞（33天后）造成最终死亡是由于不相关的外科手术而停止抗血小板药物治疗所致。这一事件提醒了我们对于患者抗血小板治疗依从性和适当管理的根本重要性，当治疗因各种原因必须暂停时应选择合适的应对策略。

与SCENT试验相比，本研究发现总体死亡率（SCENT vs SEASE，2.8% vs 0.7%）和神经系统发病率（SCENT vs SEASE，8.3% vs 2.1%）较低，只有发生严重卒中的患者在本研究中遗留永久性并发症。在SAFE研究中，报告死亡率为1.9%，血栓栓塞事件发生率为2.9%，也与本研究类似。另外。本研究安全性结果也略优于Kallmes等人对FDs治疗研究的汇总分析。Kallmes等人对1092例患者1221个IAs（含破裂）接受FDs植入后的结果进行了评估，发现5.7%的主要同侧缺血性/出血性卒中和3.3%的死亡率，均高于本研究。

在本研究中，SE植入后球囊血管成形术的比率为38.7%，与SESSIA报告的39.7%相似，但高于p64相关研究（2%~6%）和PREMIER研究报告的22%。本研究由不同纳入的中心的操作人员实践，而在某些中心，球囊血管成形术作为常规辅助技术进行，而并非完全基于SE是否达到最佳的贴壁效果。因此，本研究出现较高的球囊使用率也可以理解。此外，血管成形率可以通过血管特征（弯曲度、直径、动脉瘤位置等）与FDs的力学性能（编织网丝、通过性、易操作性、径向力等）之间的关系来解释。到目前为止，还没有研究比较不同FDs之间的径向力及其与最佳植入效果的关系。

此外，本研究中随访时SE支架内严重狭窄（≥70%）的发生率为1.4%，而PREMIER和SAFE研究数据分别为2.9%和3.2%。在SESSIA中，狭窄程度未知的“鱼嘴”发生率也为6.1%，在本研究中，术中鱼嘴发生率为9.5%（只有1例[0.3%]≥50%），随访时为3.3%。与最近一项评估FDs植入后编织稳定性的荟萃分析相比，累积（2% vs 9.5%[本研究]）和术中（2% vs 3.3%[本研究]）的鱼嘴发生率是不同的。本研究中狭窄率的增加也许与SE和SS的固有特性（两者较其他FDs都有更多的编织网丝）有关，这些特性理论上存在增强内皮在金属表面植入后的反应，亦或是由于球囊血管成形术的额外炎症后反应引起，这仍然需要进一步的研究来确定。

尽管由于术者经验及设备革新的不断发展以及大型临床研究提示的良好安全性和有效性，FDs已经越来越受欢迎，但仍应考虑选择额外的（或替代的）血管内（囊内装置、表面修饰植入物、辅助栓塞等）和开放手术（夹闭、旁路、包裹等）技术来优化临床结果。SEASE作为第一个国际多中心、回顾性、上市后、核心实验室评审、观察性队列研究，以评估不同地区中小型IAs植入SE后的效果，其研究结果具有很高的参考价值。但仍然需要更多的相关研究，进一步探索SE的效果并对其应用特点提供更多的见解。