我国目前已经有癫痫患者超过1000万人，其中活动性癫痫640万人，药物难治性癫痫200～300万人^[1]。根据2017年国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）的癫痫诊断与分类方案中，结构性病因是癫痫的六大病因之一，同时结构性病因也可与其它病因共同导致癫痫，如发育性肿瘤中的遗传-结构性病因，脑炎后遗症中的炎症-结构性病因，自身免疫性脑炎后的免疫-结构性病因等^[2]。

病变相关性癫痫是癫痫外科的两个手术适应证之一。目前已知癫痫相关病理有多种，海马硬化、颅面血管畸形、半侧巨脑回畸形和局灶性脑皮质发育不良等是癫痫相关的常见病变，但这些结构性病变均为癫痫外科治疗的传统病因，因此，将在颞叶癫痫、半球性癫痫和局灶性脑皮质发育不良相关癫痫的手术技术共识中分别进行讨论，并不纳入本篇共识。脑膜瘤及动脉瘤等虽然也可引起癫痫发作，但由于通常不在癫痫外科（病区）进行治疗，而蛛网膜囊肿和静脉畸形一般不引起癫痫发作，所以这些病变的手术治疗技术均未纳入本共识。本篇共识主要讨论脑肿瘤、脑外伤或脑炎等后遗症期的脑软化、脑动静脉畸形和海绵状血管畸形这些病变相关癫痫的外科手术技术。

推荐意见1：病变性质不同，其相关癫痫中难治性癫痫的比例也不同，约30%～80%为药物难治性癫痫（推荐比例93.5%，反对比例0%）。

不同类型的病变相关癫痫具备不同的临床特点及难治性癫痫比例。

（1） 神经元或神经元-胶质细胞混合性肿瘤：基本均为WHO-0或WHO-I级的良性肿瘤，以神经节细胞胶质瘤（Ganglioglioma，GG）和胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（Dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNT）最为多见^[3]，癫痫往往是其主要或唯一的临床症状，多在4～8岁起病。其治疗的核心目标是控制癫痫发作。该类肿瘤中75%～100%可合并癫痫发作^[4]，且30%～40%为药物难治性癫痫^[5]。

（2） 脑胶质瘤：低级别脑胶质瘤中有65%～90%可以出现癫痫发作，多在20～30岁，而高级别脑肿瘤患者中这一比例为40%～64%^[6]。脑胶质瘤中30%～40%为药物难治性癫痫^[6]。

（3） 脑软化灶：无论外伤性脑软化、缺血缺氧性脑软化还是各种脑炎相关性脑软化，患者多在原发疾病早期即出现诱发性癫痫发作。患者一般在原发病起病后一年以上且炎症反应等过程结束后，才能诊断脑软化相关癫痫。脑软化患者的癫痫发生率为2%～50%，药物难治性癫痫发生率为30%^[7]。

（4） 脑动静脉畸形：该病有22.7%的患者可合并癫痫^[8]，且每年有约1%的患者新诊断为癫痫^[9]。其病变体积越大、累及额颞顶叶者、伴有颅内出血或位于皮质者更容易出现癫痫发作^[8，10]，有80%为药物难治性癫痫^[11]。

（5） 海绵状血管畸形：癫痫发生率为40%～70%，且每年1%～2%的患者存在新发癫痫发生的风险。有94%的病例可能在一生中出现至少一次癫痫，53%的患者使用抗癫痫发作药物无法达到持续2年无癫痫发作。累及皮质、位于颞叶内侧、病灶大小以及含铁血黄素边缘范围也是相关危险因素^[12]。

推荐意见2：对于非功能区、单个、局灶性病变相关的癫痫，即使1～2种抗癫痫发作药物可以控制，也建议考虑手术治疗。此外也需结合患者的起病年龄、身体状况、手术意愿及对手术预后的期望值综合评估（推荐比例90.3%，反对比例6.5%）。

癫痫外科手术适应证主要是药物难治性癫痫和病变相关癫痫，而对于1～2种抗癫痫发作药物可以控制发作的病变相关癫痫是否早期手术还有不同的认识。尽管药物是癫痫的首选及主要治疗手段，但长期服用会合并副作用，会不同程度的影响患者的学习、工作及生活^[13]。即便不考虑副作用，也仍有高达1/3的患者在规范使用抗癫痫发作药物的情况下无法控制发作^[14]。即使对于药物控制良好的患者，撤药后癫痫复发的比例也有46%^[15]。此外，根据三项大规模的前瞻性随机对照研究所提供的循证医学一级证据来看，无论是儿童还是成人癫痫患者，无论是颞叶癫痫还是颞叶外癫痫，接受外科治疗的药物难治性癫痫患者其术后癫痫控制率都要明显高于接受药物治疗的患者^[16-18]。病变相关癫痫本身存在明确的致痫病灶，因此外科指证更加充分，其利用外科治疗来规避药物副作用及药物控制不良和复发风险的驱动性也更加明确。更重要的是，相较于抗癫痫发作药物而言，外科手术提供了完全治愈癫痫的可能，尽早手术对患者改善发育认知、降低猝死风险及回归正常生活均具有重要意义^[19]。因此，目前认为虽然在抗癫痫发作药物作用下发作可以得到控制，但停用后复发的机率较大，而且切除致痫病变后，终止癫痫发作甚至停用抗癫痫发作药物的可能性大。因此，对于非功能区局灶性单灶性病变，即使1～2种抗癫痫发作药物可以控制癫痫发作，也应当考虑切除性手术治疗^[20]。

推荐意见3：不同的病变依据其病理学及组织学特征，各自存在特殊的致痫性及其与致痫区的关系。发育性神经肿瘤的致痫区与结构性病变较为一致，而脑血管性病变、脑软化的致痫区主要在结构性病变临近区域，脑胶质瘤中则结构性病变本身及周围区域可能为致痫区（推荐比例100%，反对比例0%）。

癫痫病变区（epileptic lesion zone）与激惹区（irritative zone）和发作起始区（ictal onset zone）一样，同属于经典“五区理论”中的重要概念，主要依靠神经影像学及其后处理手段进行明确^[21]。根据“五区理论”，当病变区与激惹区和发作起始区重叠或毗邻时，则可认定该病变区的致痫性及手术指征^[22]。而致痫区（epileptogenic zone）虽然是癫痫外科手术及预后的核心关键，但其概念比较复杂，目前还没有办法直接进行准确的定位及描绘^[23]。癫痫病变和致痫区的关系较为复杂，通过大量的研究，已有如下几点认识：首先，对于影像学上可见的病变区，绝大部分与致痫区还是完全重叠或毗邻的关系，在电生理和症状学提示的致痫区与病变区无显著矛盾时，通过切除病变区通常可以达到良好的癫痫控制效果^[24]；其次，并不是所有影像学上可见的病变区都存在致痫性，如多发性软化灶、发育性肿瘤+蛛网膜囊肿等情况，因此不能单纯通过影像学来孤立判断病变是否为癫痫病变区，而是应进行详尽的术前评估，从而确定病变是否与致痫区有关^[22]；最后，不同的病变依据其病理组织学特征，致痫性及其与致痫区的关系存在差异。概述如下：

（1） 发育性肿瘤属于发育性病理，可合并局灶性皮质发育不良，且该病变周围皮质常具有高致痫性，病变与致痫区可存在不一致的情况^[23]。DNT与致痫区的关系与其亚型、解剖位置及影像学分类有关。单纯型、复杂型及1/3的非特异型DNT病变区与致痫区一致，另外2/3的非特异型DNT的病变区仅为致痫区的一部分；位于颞叶内侧的此类DNT在发作期可以迅速累及颞叶新皮质甚至颞叶外皮质，而位于颞叶新皮质的DNT通常会使颞叶内侧结构受累于致痫区内^[23，25]；有学者认为DNT的影像学表现与致痫区的范围存在相关，囊变样病变基本囊括致痫区，而结节样及发育不良样病变则致痫区范围更大，前者致痫区包括病变周围皮质，而后者则累及广泛甚至当病变位于颞叶时可累及颞叶内侧结构^[26]。GG在组织学上与非特异型DNT类似，位于新皮质的GG通常与致痫区一致，但位于颞叶内侧的病变则致痫区会比较广泛^[23]。

（2） 对于不存在周围浸润情况的病变如血管畸形，致痫区往往还包括毗邻的皮质^[22]。对于海绵状血管畸形而言，存在致痫性的结构主要为病灶周围的含铁血黄素沉积部分。但是单纯切除病变后，仅有75%的患者可以达到术后无发作^[27]。根据立体定向脑电图结果显示，当术前评估结果不一致时，致痫区有很大概率不局限于海绵状血管畸形及其周围，而是远隔脑区^[28]。

（3） 软化灶可由多种原因导致，颅脑外伤、缺血缺氧性脑病、病毒性脑炎、细菌性脑炎、免疫性脑炎等后遗症引起脑软化，其原发病对脑组织的损伤范围均超过软化灶区域，即使在影像学上表现为非软化灶的皮质，也可能是致痫区的一部分，所以致痫区的范围通常会比较广泛，而脑炎后软化灶在影像学上的范围会更加广泛，甚至与发作起始区不同侧^[22]。对于单侧较为局限、且电生理和症状学证据与软化灶区域一致时，软化灶仍然可以是主要的致痫区并可对其进行切除性手术治疗，并可以获得稳定远期预后^[29]；如果软化灶累及一侧半球时，也可以进行半球性手术（参见相关共识）；如果软化灶为多灶甚至双侧的情况时，即使电生理或症状学证据提示致痫区局限于单一病变区，进行切除手术也要慎重考虑，因影像学上双侧异常表现^[30]以及脑电图上的双侧起始节律均预示较差预后^[29]。

值得一提的是，法国学派提出的致痫网络理论与上述“五区理论”相辅相成，对于病变区，其认为良性发育性肿瘤及海绵状血管畸形等病变在病程、解剖位置及致痫区域数量等多重因素的影响下会产生继发致痫性（secondary epileptogenesis），是为病变发展成复杂致痫区的合理解释^[31]。

推荐意见4：病变区的全切除范围，通常以MRI-FLAIR序列显示范围为标准，血管性病变则以SWI或DWI序列显示范围为标准。术后切除范围的验证应当在24～72h内进行MRI检查，通过术前术后MRI的融合来显示病变区是否完全切除（推荐比例87.1%，反对比例6.5%）。

病变区全切除是癫痫术后无发作的重要影响因素^[32]，原则上切除病变区的90%以上，才能达到术后癫痫无发作^[33]。病变区的全切除范围，通常以MRI-FLAIR序列显示范围为标准，血管性病变则以SWI或DWI序列显示范围为标准（海绵状血管畸形受黄染的白质部分除外），高级别脑胶质瘤的切除范围至少应当包括增强MRI序列显示的肿瘤范围。对于MRI提示的白质异常信号，需要保护相关功能传导束时，则不一定要达到全部切除^[6，33]。术后切除范围的验证应当在24～72h内进行MRI检查，如果是肿瘤和动静脉畸形时还应当进行增强MRI检查，通过术前术后MRI的融合来显示病变区是否完全切除。

推荐意见5：采用术中导航及超声等技术可以提高病变区全切除的概率。根据病变大小及性质的不同，可以采用整块切除和分块切除等不同的手术策略，以提高病变区全切除效果（推荐比例93.5%，反对比例3.2%）。

由于部分病变区从显微镜或肉眼下并不能准确区分其边界，同时颅内小病灶（特别是位于皮层下时）的准确定位较为困难，建议采用术中导航及超声技术，提高切除部位的准确性，确保病变区的全切除。

（1） 术中导航技术：通过采集患者术前的3DT1、3D-FLAIR和3D-T1增强扫描以及其他功能影像序列，利用不同的影像处理软件和导航系统软件可构建脑组织和脑血管的3D图像，并勾勒出病变位置。利用该处理后的影像，不但可以在术前将病变位置投射至头皮上以确定开颅位置，亦可以在术中通过脑表面血管位置及导航系统通过导航探针进行颅内位置识别，从而准确定位病变切除范围这一技术对于皮层的切除范围显示好，且术后核实切除是否完整是不受脑脊液流失、病变区切除等导致的脑组织移位的影响，但对皮质下病变的显示存在一定困难。这一技术的显著缺点就是术中的脑移位，特别是磁电极导航时，病变较大时可能达到2～4cm，而激光导航的术中脑移位要相对小一些，但需要上头架进行固定，对于2～3岁以下儿童不适用。术中MRI技术和术中超声技术可以联合导航技术提高病变的全切除效果。术中MRI技术必须具备术中MRI设备，需要利用专用磁兼容手术室和手术器械完成手术，在导航提示肿瘤达到全切除时，术中进行MRI扫描，观察是否有残余肿瘤，如果存在肿瘤残余时根据术中MRI情况调整切除范围，必要时可以多次术中检查。

（2） 术中超声技术：术前术者会依据已有影像学信息（CT和MRI），利用导航设计基本切除范围，避免损伤脑功能区（中央区、基底节、丘脑等），但是由于术中脑脊液释放、脑组织移位等因素影响，导航数据精度会随时间迁移而降低。而术中依据局部脑组织的颜色异常和质地变化等来粗略确定病变的位置和范围，难以准确定位肿瘤的切除边界，易导致术后并发症。因此，术中超声作为一种实时、精确的设备，可以作为术中神经导航的重要辅助。术中实时超声对病变位置定位准确，不但可探明病变范围及其与周围结构的关系，亦可动态显示并测量病变和皮层距离，实时显示残余病灶的大小及范围，从而确认术中病灶的切除程度。尽管目前相关研究仍然较少，但已有结果证实，术中超声可以准确显示皮质发育不良等病变的边界，甚至要优于MRI的结果^[34]。加之相较于MRI，术中超声更为经济、便捷、迅速、实时，且不受患者头部位置的局限，因此对于癫痫外科而言应用前景可观。

尽管颅内病变的部位、性质及大小有所不同，但切除的方式都可归纳为整块切除和分块切除两种方法。血管性病变和体积较小的其他性质病变建议整块切除，如海绵状血管畸形，可以沿着病变周围分离完整切除，以减少出血并保持病理组织完整性；体积较大或者边界不清（如胶质瘤）的病变可考虑分块切除，即先在病变内部使用标本钳或超声吸引器切除病变一部分使其缩小，而后再从病变周围正常脑组织进行分离，以减少对正常脑组织的牵拉和损伤。

推荐意见6：癫痫病变区的超全切除应当包括病变及其临近皮质和整个致痫区（推荐比例87.1%，反对比例0%）。

脑软化性病变的囊变部分、海绵状血管畸形等一些病变本身并无神经元，不引起癫痫发作，而病灶边缘及其周围受损的神经元可能是真正的致痫起源，对于脑胶质瘤相关癫痫而言，除肿瘤本身外，瘤周微环境变化等也是引起癫痫的重要原因，因此病变相关癫痫中，除了病变的全切除，还应当考虑到完全切除致痫区的必要性。对于需要同时处理的致痫区范围已在上文详述，既包括病灶周围皮质，又可能包括远隔部位脑区。癫痫病变区的超全切除应当包括病变及其临近皮质和整个致痫区。脑皮质切除范围至少应当包括受累的脑回完整切除到达病灶外脑沟的蛛网膜，条件允许时还应当扩大一个脑回切除，以达到超全切除。

推荐意见7：病变区位于非功能区的患者，病变扩大切除是超全切除的基础，原则下切除范围要到达脑沟。术中皮质脑电图等可以帮助对致痫病变的边界进行确认。颞叶病灶没有明确累及颞叶内侧结构时，应综合结构及功能影像、症状学、神经心理结果来考虑是否对颞叶内侧结构予以切除，必要时需进行颅内电极脑电图监测（推荐比例96.8%，反对比例3.2%）。

对于病变区位于非功能区的患者，病变扩大切除是超全切除的基础，所以定位病变区和功能区的关系非常重要，术前在条件允许的情况下，对于可能临近功能区的病变，可以通过脑磁图和功能磁共振等进行功能区定位。

为保障病变区与致痫区的完全切除，术中皮质脑电图（Electrocorticography，ECoG）在病变相关癫痫中建议常规应用，特别是未进行颅内脑电图埋藏的患者^[6]。对于切除前ECoG显示病变及其周围存在频繁且固定的放电区域、病变切除后周边残留的频繁且固定的放电区域，在不影响重要功能的前提下应当进行切除。但由于术中ECoG受到麻醉和临床时间、空间等影响，其指导切除范围的意义和如何依靠ECoG确定切除范围均需进一步研究。

超全切除术原则下切除范围要到达脑沟，临近脑沟时应当首选进行软膜下切除，以保障脑沟内血管的完整性，防止临近脑回的缺血和梗死。同时可以考虑分块切除，以减少对周围脑组织的牵拉，降低术后脑水肿和脑出血的风险。

对于颞叶的病变，在术前电生理及症状学证据支持的前提下，在MRI-FLAIR或DWI成像中累及颞叶内侧结构时，则需要切除相关组织甚至扩大皮质切除范围^[35]。如果不累及颞叶内侧结构，一般认为不需要对其进行额外切除^[36]。如果颞叶病变区毗邻颞叶内侧结构，则需结合PET上该部位的表现及患者神经心理评估结果，而且需考虑侧别问题，优势侧病例建议进行颅内电极脑电图检查，以明确海马是否为致痫区一部分，如果属于致痫区则存在切除指征，反之则可以保留海马结构；如果位于非优势侧，建议切除海马结构以提高手术后癫痫控制效果^[37]。