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UIA治疗中需要应用抗血小板药的情况
1. 支架辅助弹簧圈栓塞术的围手术期，应用抗血小板药物预防支架内血栓形成的风险是不可或缺的
2. 血流导向装置置入术，应用抗血小板药物预防支架内血栓形成
3. 单纯弹簧圈栓塞术中弹簧圈疝出影响到载瘤动脉或分支，或囊内扰流装置置入术中部分突出到载瘤动脉，应用抗血小板药物预防动脉血栓形成
4. 术中急性血栓栓塞或血栓形成，静脉或动脉导管内应用GPIlb/a受体拮抗剂
5. 对UIA出血风险的预防
6. 伴有合并症的UIA抗血小板药物使用的调整
支架辅助弹簧圈栓塞术
对于需要置入支架的UIA患者，应在血管内治疗前应用双抗治疗达到最大药理作用后开展手术。常规采用阿司匹林与氯吡格雷双抗治疗方案。如若出现氯吡格雷血小板高反应性（HPR），可考虑替换为替格瑞洛，或采用三抗治疗以达到最佳疗效
——《颅内动脉瘤抗血小板治疗中国专家共识》
激光雕刻支架辅助弹簧圈栓塞术
男，56岁，头痛、头晕半月余，左侧大脑中动脉瘤。
· 术前3天：阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
· 术后双抗（阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg）1个月，改成单抗（阿司匹林100mg） 1年
术后6月复查造影
编制支架辅助弹簧圈栓塞术
女，57岁，体检发现左侧后交通动脉瘤。
· 术前3天：阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
· 术后双抗（阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg）3个月，改成单抗（阿司匹林100mg） 1年
术后6月复查造影
多支架辅助弹簧圈栓塞术（LVIS+EP）
女，66岁，体检发现颅内动脉瘤1周，右侧大脑中动脉夹层动脉瘤。
· 术前3天：阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
· 术后双抗（阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg）6月后，改成单抗（阿司匹林100mg）至术后1年
术后1年复查，继续服用阿司匹林1年
血流导向装置植入术
术前阿司匹林（100～300mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗至少3～5d。术后阿司匹林（100～300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3～6个月以上；如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，可改为单抗并持续治疗12个月以上。
——《血流导向装置治疗颅内动脉瘤的中国专家共识》
男，60岁，体检发现动脉瘤一年余，左侧海绵窦段大型动脉瘤。
· 术前5天：阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
· 术中预防性使用替罗非班，术后双抗（阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg）6个月
· 复查后改成单抗长期（阿司匹林100mg）
术后6月复查
术后18月复查
单纯弹簧圈栓塞术/囊内扰流装置植入术
阿司匹林和氯吡格雷的抗血小板术前用药被证明可以降低血栓栓塞风险，并且没有增加出血风险。如果弹簧圈或者囊内扰流装置完全在动脉瘤腔内则无需抗血小板治疗，如果弹簧圈或囊内扰流装置部分突出到载瘤动脉中，建议术后继续使用抗血小板药物。
——《 Trends in Dual Antiplatelet Therapy Use for Neurointerventional Procedures for the Management of Intracranial Aneurysms. Biomedicines.》
单纯弹簧圈栓塞术
· 术前7天：阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg。
· 术后给予阿司匹林和氯吡格雷3月以上。
· 中心经验是根据疝出部分与血流状况，以及是否进行支架植入挽救，决定给予单抗或双抗3月到长期。
女，73岁，头晕十余天，左侧后交通动脉瘤。
· 术前3天：阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
· 术后长期服用阿司匹林100mg
术后6月复查造影
囊内扰流装置植入术
男，60岁，间断性头晕1月余，基底尖动脉瘤。
· 术前3天：阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
· 术后双抗（阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg）1年
· 术后一年复查。调整为单抗（阿司匹林100mg）长期服用
支架内急性血栓形成
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药进行挽救性治疗能够显著降低血管内治疗围手术期及长期卒中发生率，增高血管再通率，且替罗非班再通率高于阿昔单抗。
——《颅内动脉瘤抗血小板治疗中国专家共识》
术中急性支架内血栓形成的挽救
女，44岁，头晕2月余，眼动脉段段未破裂动脉瘤。
· 术前3天：阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg
· 术后患者清醒、拔管、四肢活动好。术后5小时：左侧肢体偏瘫。急诊头颅CT：未见出血。
· 尿激酶20万单位；替罗非班8ml 3min→5ml/h
· 术后处理：替罗非班 3ml/h 持续48h 低分子肝素2/3支 皮下注射q12h/双抗
· 左下肢肌力4级，左上肢肌力2级
预防颅内动脉瘤破裂
抗血小板药具有潜在预防颅内动脉瘤破裂的作用，但是其对UIA出血风险的保护作用尚未得到证实。
UIA患者长期服用单一抗血小板药不会增加颅内动脉瘤破裂风险。
对于已采用抗血小板预防动脉瘤破裂的患者，建议对UIA进行更积极地影像学和临床随访。
——《颅内动脉瘤抗血小板治疗中国专家共识》
伴有合并症的UIA抗血小板药物使用的调整
伴有深静脉血栓（DVT）的UIA患者：
如果患者出血风险因素增高，则需重新评估抗凝治疗的风险与获益。2016年美国胸科学会（CHEST）指南建议如果由于出血风险需要停止抗凝药的使用，推荐单独使用阿司匹林用于DVT抗凝治疗。
伴有房颤的UIA患者：
对于需要神经介入治疗的房颤患者，应尽可能缩短三联抗血栓治疗（口服抗凝药物加双抗血小板治疗）的持续时间；或者根据个体的缺血和出血风险评估，避免使用三联抗血栓治疗，而选择口服抗凝药物加单一抗血小板治疗。
——《Antiplatelets and antithrombotics in neurointerventional procedures: Guideline update Journal of NeuroInterventional Surgery 2023;15:1155-1162.》
颅内动脉瘤合并房颤
男，65岁，检查发现右侧眼动脉段动脉瘤。
· 入院心电图诊断心房颤动
· 术前：阿司匹林100mg 3天 氯吡格雷75mg 3天；利伐沙班15mg 长期口服
· 术后单抗（阿司匹林100mg）1年+抗凝（利伐沙班15mg）长期
抗板策略的探索
替罗非班对支架辅助弹簧圈栓塞未破裂颅内动脉瘤相关微梗死的影响：一项单中心、双盲、随机对照研究。
（伦理号：2022-SR-199）
（Clinicaltrials.ID:NCT 05841147）
· 干预组：术前3-5天：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d 替罗非班：6μg/kg 3min静脉推注，随后予以0.1μg/kg/min静脉泵注，并维持至术后18小时
· 对照组：术前3-5天：阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d 安慰剂：同等剂量3min静推，同等剂量静脉泵注相同时间
本研究中，替罗非班显著降低颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术后的微梗死发生率，且无严重不良事件发生。
微梗死发生率：
干预组病例：
52岁女性，右侧大脑中动脉瘤，大小约为3.4×3.1
Neuron MAX+EP支架
对照组病例：
43岁女性，前交通动脉瘤，大小约5.6mm×3.2mm×4.8mm
Envoy DA+EP支架
抗板策略的探索
支架辅助弹簧圈治疗未破裂颅内动脉瘤术后替格瑞洛单药替代双联抗血小板治疗：一项单中心、双盲、随机对照研究。
（伦理号：2023-SR-685）
（Clinicaltrials.ID:NCT 05741086）
· 术前服用阿司匹林+替格瑞洛双抗3天-5天，完成支架辅助弹簧圈栓塞未破裂颅内动脉瘤术后，符合入组标准的患者随机分配至替格瑞洛单药组或阿司匹林+替格瑞洛双抗组。
· 术后替格瑞洛单抗组：替格瑞洛单药治疗（90mg bid)延续至术后1年或长期；
· 术后双抗组：替格瑞洛90mg bid+阿司匹林100mg qd 1月，1月后改为阿司匹林100mg 单抗1年或长期。
目前已完成18例，术后一月随访5例，两组患者未发生缺血并发症与出血并发症。
干预组病例：
47岁男性，右侧后交通段动脉瘤
对照组病例：
52岁女性，右侧后交通段动脉瘤
抗血小板治疗在血管内治疗颅内未破裂动脉瘤的血栓预防与挽救中具有重要意义，能有效减少患者的缺血并发症。
对于不同部位、形状、性质的未破裂颅内动脉瘤，选择的手术方式不同，材料不同，术后的抗血小板策略也需要随之改变，所以抗血小板治疗策略应该是个与时俱进、因地制宜的话题。
对于伴有不同合并症的颅内未破裂动脉瘤，需权衡抗血栓治疗的收益与出血的风险，合理选择抗板与抗凝的综合治疗。
随着器械，技术以及理念的不断进步，抗血小板药物治疗的作用与适应症正在不断拓展。但是，减少抗血小板药的使用以降低抗血小板药相关的出血并发症进而保证患者安全也是为了介入治疗颅内未破裂动脉瘤的趋势。
路华
江苏省人民医院
主任医师、医学博士、博士后、硕士研究生导师；
江苏省研究型医院学会神经介入专业委员会主委；
江苏省卒中学会脑脊髓血管病复合手术专业委员会主委；
中国卒中学会高危人群管理分会委员；
中国神经科学学会脑血管功能与疾病分会委员；
江苏省医学会神经外科分会神经介入学组副组长；
江苏省医师协会神经外科分会神经介入学组副组长；
获得省级自然科学二等奖一项（排名第一）；
主持国家自然科学基金一项；
主持省部级课题三项；
第一作者和通讯作者发表论文40余篇，其中SCI收录论文15篇。
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