硬脊膜外动静脉瘘多位于腰骶部的腹侧硬膜外空间，由于受到血管解剖角度的限制，传统经股动脉入路行脊髓血管造影有时难以进行分支血管超选，反而经桡动脉入路更具有优势。
病例回顾
患者男性，60岁，因“双下肢麻木伴二便障碍1年”于2024年4月20日入院。
现病史：患者1年前无明显诱因出现双侧脚底麻木不适，持续存在，负重时加重，麻木不适从脚底逐渐蔓延至双侧脚背及踝部，伴二便障碍，表现为便秘及排尿困难。否认双上肢麻木乏力，否认胸腰部束带感等不适。2024年1月15日患者外院行胸腰椎MRA示：胸腰段多发留空血管影，考虑硬脊膜动静脉瘘。1月29日外院行脊髓血管造影，术中未见明确硬脊膜动静脉瘘供血血管及脊膜静脉引流血管。现为进一步明确诊断及治疗入院。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史
入院查体：神清，对答切题，查体配合。皮层功能粗测可。双侧瞳孔等大等圆3mm，对光存在，双眼球各向活动到位。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。双上肢肌力V级，双下肢肌力V-级，双下肢针刺觉减退。双侧病理征阴性。
图1.外院脊髓MRA示胸腰段多发留空血管影，考虑硬脊膜动静脉瘘可能
图2.我院脊髓MRA示胸腰段硬膜下广泛迂曲、增粗血管影
图3.我院腰骶部MRA示瘘口位于L5水平
我院脊髓血管造影：
常规消毒铺巾，局麻后穿刺右侧股动脉，置5F动脉鞘。
使用4F ver导管选至双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干未见异常脊髓供血；
使用5F Cobra导管逐级勾选肋间动脉及腰动脉L1-L4，均未见异常扩张引流静脉；
使用4F pigtail导管置于腹主动脉，造影见：腰动脉L5、骶正中动脉、双侧髂内外动脉角度限制，超选造影存在挑战。
图4.腹主动脉顺流造影
根据患者腰骶部MRA提示瘘口位于腰5水平，高度怀疑瘘口位于腰骶部。由于腰动脉L5、骶正中动脉发出处位于主动脉分叉点后方，双侧髂内、外动脉角度限制，经股动脉超选造影导管勾选困难，遂选择经左侧桡动脉入路。
穿刺左侧桡动脉，使用4F 125cm ver导管分别超选双侧髂内外动脉以及腰5、骶正中动脉，发现SEDAVF由双侧髂内动脉分支及骶正中动脉供血，可见扩张的瘘口静脉端，瘘口位于腰5水平。
视频1.经桡左侧髂内动脉造影
视频2.经桡右侧髂内动脉造影
视频3.经桡腰5及骶正中动脉造影
挑选供血较明显的左侧髂内动脉分支进行微导管超选造影，明确存在脊髓静脉逆流。
局麻后穿刺左侧股动脉，置5F动脉鞘，泥鳅导丝配合4F SIM2导管腹主动脉成袢后，超选至左侧髂内动脉，使用微导丝、微导管超选至供血动脉，微导管内造影可见瘘口静脉端呈瘤样扩张，引流至椎旁静脉丛以及向硬膜下脊髓静脉逆流，SEDAVF诊断明确。
图5.经左侧股动脉入路髂内动脉造影
视频4.供血动脉微导管造影
视频5.引流静脉显影
硬脊膜外动静脉瘘
硬脊膜外动静脉瘘（spinal epidural arteriovenous fistulas，SEDAVF）是一种罕见的脊髓血管病，不同于常见的1型硬脊膜动静脉瘘（SDAVF）。SEDAVF是椎旁动脉系统的分支与硬膜外静脉丛之间直接沟通的结果，伴或不伴继发性、硬膜内静脉逆向引流；瘘口在硬膜外静脉丛，而不是神经根袖或硬膜内和髓内。
通常SEDAVF最初症状不典型，如下肢感觉迟钝和无力，缓慢进展为伴有截瘫和括约肌功能障碍的严重脊髓病。诊断依靠脊髓血管造影和MRA成像。可选择手术治疗、血管内治疗或两者联合治疗。
SDAVF为单个供血动脉，多在硬脊膜背侧，并通过硬脊膜上的瘘口分流到单个硬膜内静脉。
SEDAVF为双侧或多个供血动脉，形成于腹侧硬膜外间隙，并通过扩张的硬膜外静脉丛分流到单个或多个硬膜内静脉。
图6.SDAVF示意图（A）；SEDAVF示意图（B）
张颖影 副主任医师
复旦大学附属中山医院神经内科
本例患者由于主动脉分叉解剖成角，以及分支发出部位不利于导管稳定，所以传统经股脊髓血管造影不具优势，反而经桡可以顺利超选，明确多根供血动脉。本例患者经桡造影发现双侧髂内动脉分支及骶正中动脉均参与供血。挑选供血较明显的左侧髂内动脉分支进行微导管超选造影，可见瘘口静脉端呈瘤样扩张，引流至椎旁静脉丛以及向硬膜下脊髓静脉逆流，最终明确诊断为SEDAVF。
经桡脊髓血管造影最大的挑战来自于导管长度的限制，该患者身高165cm，使用125cm造影导管可以顺利完成腰骶部血管的超选及造影。对于身高较高的患者，需要更长的导管或者肱动脉穿刺以顺利完成腰骶部的脊髓动脉造影。另外，经左桡入路进行脊髓血管造影还可以避免经右桡造影时造影管对主动脉弓的反复搔扰，对于存在主动脉弓斑块的患者，减少栓子脱落至脑循环的风险。
【参考文献】：
1.Nasr DM, Brinjikji W, Clarke MJ, Lanzino G. Clinical presentation and treatment outcomes of spinal epidural arteriovenous fistulas.J Neurosurg Spine. 2017;26(5):613-620. doi:10.3171/2016.9.SPINE16618
2.Takai K, Endo T, Yasuhara T, et al. Microsurgical versus endovascular treatment of spinal epidural arteriovenous fistulas with intradural venous drainage: a multicenter study of 81 patients.J Neurosurg Spine. Published online April 24, 2020. doi:10.3171/2020.2.SPINE191432
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