外科手术

对于颈动脉狭窄等动脉粥样硬化疾病，手术策略已经确立，其中颈动脉内膜切除术是一种行之有效的降低卒中风险的管理策略。颅内脉管系统由薄壁血管组成，手术受到可及性的限制。然而，对ICAS缺血区域进行血运重建仍然是可行的，重建方法包括直接和间接搭桥术。

直接搭桥

1985年发表的颅外-颅内（EC-IC）搭桥手术的研究是第一项直接颞浅动脉（superficial temporal artery，STA）至大脑中动脉（MCA）搭桥手术是否优于药物预防卒中的随机试验。该研究纳入了1377例短暂性或轻型缺血性卒中的患者，并且具备以下动脉粥样硬化疾病之一：MCA M1段狭窄/闭塞，颈内动脉（ICA）C2椎体以上狭窄，或颈部ICA闭塞。在平均55.8个月的随访中，该试验未能显示STA-MCA的获益。

在入选患者队列中，MCA狭窄亚组是ICAS队列中最具代表性的。在109例MCA狭窄亚组（其中59例接受了药物治疗，50例接受了手术治疗）患者中，搭桥手术的结局特别差，药物组的卒中率为24%，而手术组为44%（表2）。

这么差的结局归因于搭桥后狭窄血管远端的血流动力学生理学，从搭桥来的远端逆行血流与近端狭窄部分的血流动力学产生竞争，并改变近端狭窄部位的血流动力学，这会促进血栓形成，并造成穿通动脉闭塞而引起梗死。

在EC-IC搭桥试验之后，COSS试验检验了血流动力学受损的ICA闭塞患者进行直接STA-MCA搭桥的作用，但未能发现干预治疗的总体益处。COSS试验未纳入ICAS患者，随后仅报道了一项ICAS直接STA-MCA搭桥的小型病例系列，包括狭窄和颅内闭塞的患者。2019年，一项单中心观察性研究报告了63例因MCA狭窄>70%或闭塞和颅内ICA闭塞而卒中的患者，并且CT灌注成像显示灌注不足。患者决定接受内科还是外科治疗（无随机分组），其中30名患者接受了搭桥手术，33名患者接受了内科治疗。搭桥组治疗后缺血事件（13.3%比48.5%），年卒中率（6.7%比25.6%）和随访时NIHSS/mRS评分更低，但狭窄与闭塞患者的结果没有区别。最近，一项回顾性分析报告了31例接受了搭桥手术治疗的患者，主要纳入标准包括M1狭窄>70%或闭塞，尽管进行了药物治疗仍有复发性短暂性脑缺血发作/卒中，血流动力学受损，并且由于血管解剖原因不适合进行血管内介入治疗。这项研究显示，搭桥手术的结果（基于mRS评分）和灌注（脑血流量增加，平均通过时间缩短）显着改善。这些小型非随机回顾性研究没有为ICAS患者的直接搭桥手术提供足够的支持，也没有为未来的研究提供希望，因为之前的COSS试验结果为阴性，最近的CMOSS试验（中国颈动脉和大脑中动脉闭塞手术研究）也得出了类似的结果。CMOSS检测了症状性ICA或MCA闭塞伴血流动力学不全患者进行直接搭桥手术的作用，仍然未能证明手术干预组有益。

间接搭桥

与直接STA-MCA搭桥术不同，间接搭桥术是另一种血运重建策略。间接血运重建的几种方法，包括脑-硬膜-动脉贴敷术（encephaloduroarteriosynangiosis，EDAS），它通过附着于脑表面的血管化组织逐渐形成新的血管，已经得到了广泛认识，主要用于烟雾病。与直接搭桥术相比，间接搭桥术治疗ICAS的风险较低，这促进了间接搭桥术的应用。

EC-IC搭桥研究和COSS试验突显了直接搭桥术对动脉粥样硬化人群的围手术期风险，30天事件发生率高（EC-IC为12%，COSS为15%），抵消了长期益处。如上所述，在EC-IC搭桥研究中MCA狭窄患者（ICAS亚组）的这些发生率尤其高。在COSS试验中，对围手术期卒中的因素进行评估显示，大多数围手术期卒中归因于围手术期的脑灌注不足，推测是由于患者的血液动力学脆弱和无法耐受手术。尽管如此，21%的卒中是吻合本身的技术并发症。因此，一种更安全、围手术期风险更低的灌注增强外科手术可能会带来好处。

多年来，EDAS和其他间接搭桥术已成为儿科和成人烟雾血管病患者的治疗方法。尽管没有随机对照试验比较过间接搭桥术与直接搭桥术，但有证据支持间接搭桥手术在烟雾病人群中的总体安全性和较低的术后并发症。一方面，直接搭桥术通过直接吻合建立即时增流；相反，它在技术上要求更高，并具有过度灌注的潜在风险。EDAS的技术难度较小，通过新生血管重建血运，随着时间的推移脑灌注逐渐增加。

尽管EDAS已被广泛用于（单独或联合直接搭桥）治疗烟雾病。烟雾病是一种具有明显新血管生成潜力的疾病，但对于ICAS，间接搭桥策略的应用还不太成熟。新血管生成需要很长的时间，暗示EDAS新生血管的时间也很长，这对EDAS治疗症状性ICAS的可行性提出了疑问。然而，组织病理学研究表明，手术后几天和几周内出现了早期新生血管，这一发现也得到了临床血液动力学评估和影像学研究的支持。对于年龄较大、合并症较多的颅内动脉粥样硬化疾病人群，EDAS比直接搭桥术具有许多安全性好处：降低了手术技术的难度，无需临时阻断颅内血管，没有逆行血流诱导血栓形成的风险，避免了手术后脑过度灌注综合征。

到目前为止，几项早期和中期（II期）研究显示，ICAS患者EDAS的结果很有希望。EDAS的一项探索性研究表明，围手术期卒中发生率较低，术后4周内有早期新生血管形成的证据。ERSIASPC试验（症状性颅内动脉粥样硬化狭窄-闭塞的EDAS血运重建）是一项II期试验，该试验报告了EDAS联合药物治疗的主要终点发生率更低，2年时复发性卒中和死亡为9.6%，而仅接受药物治疗的历史对照组为21.2%。早期卒中的发生率也低于先前的直接搭桥术和血管成形术/支架置入术，达到了进行III期研究的预先指定阈值。张等报道了一项EDAS治疗颅内动脉粥样硬化性MCA闭塞患者的前瞻性比较研究也显示，EDAS的卒中和死亡率较低，尽管由于样本量有限，这种作用没有达到统计学意义。

鉴于早期EDAS血运重建的新证据和初步单臂研究的积极结果，EDAS可能提供一种手术解决方案，帮助改善前循环ICAS患者的预后，特别是那些因血液动力学衰竭而复发风险较高的患者。

（待续...）