原文：Serum GFAP and UCH-L1 for prediction of absence of intracranial injuries on head CT (ALERT-TBI):a multicentre observational study
背景
全球每年有超过 5000 万人遭受创伤性脑损伤(TBI)。颅内损伤的检测依赖于头部 CT，这种方法使用过度且消耗资源。基于血液的脑生物标志物具有预测无颅内损伤的潜力，从而减少不必要的头部 CT 扫描。
该研究试图验证一项结合泛素 C-端水解酶-L1 (UCH-L1)和神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)的检测，在预定的临界值下，预测 TBI 事件后头部 CT 扫描上的外伤性颅内损伤。
全球每年有超过 5000 万人遭受创伤性脑损伤(TBI)。颅内损伤的检测依赖于头部 CT，这种方法使用过度且消耗资源。基于血液的脑生物标志物具有预测无颅内损伤的潜力，从而减少不必要的头部 CT 扫描。
该研究试图验证一项结合泛素 C-端水解酶-L1 (UCH-L1)和神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)的检测，在预定的临界值下，预测 TBI 事件后头部 CT 扫描上的外伤性颅内损伤。
先前的研究显示，星形胶质细胞钙结合蛋白B (S100B)是研究最多的，S100B 对急性头颅 CT 扫描具有较高的敏感性和阴性预测价值(NPV)。尽管有部分指南已推荐将该生物标志物用于临床以预测 CT 上的颅内损伤，但2008 年美国急诊医师学会轻度 TBI 病成人患者管理指南确定使用S100B 仅具有 C级证据。
方法
本前瞻性、多中心观察性试验(ALERT-TBI)旨在验证 UCH-L1 和 GFAP 联合生物标志物检测预测 TBI 12 小时内 CT 检测到的外伤性颅内损伤的能力。本研究在全球 22 个研究点进行(15 个在美国，7 个在欧洲)。
纳入标准：
• 急诊科就诊的成人(≥18 岁)
• 非穿透性 TBI
• 格拉斯哥昏迷量表评分为 9 ~ 15 分
• 患者在受伤后 12 小时内接受了头部 CT 检查
• 患者在受伤后 12 小时内接受了血液采样并知情同意
排除标准：
• 无法确定受伤时间
• 未进行头颅 CT扫描
• 静脉穿刺不可行或未获得知情同意
• 意识丧失或健忘症
在血清中测量 UCH-L1 曲线和 GFAP 曲线，并分别使用 327 pg/mL 和 22 pg/mL 的预设临界值进行分析。将 UCH-L1 和 GFAP 分析结果合并为单个检测结果，并与头部 CT 结果进行比较。
主要研究结果为头颅 CT 检测外伤性颅内损伤的敏感性和阴性预测值 (NPV)。
图：纳入患者数概况
表：患者人口统计资料及特征
表：患者按GCS评分分类
图：血清GFAP(A)和UCH-L1(B)水平(按头颅CT结果)。每个方框的上下界分别表示第75和第25个百分位数。在每个方框内，正方形标记符号表示平均值，水平线表示中位数。须延伸至1.5 × IQR(以观测到的最小值和最大值为界)。小圆圈表示实际数据点，按病人排列。虚线表示预先指定的临界值。
结果
2012 年 12 月 6 日至 2014 年 3 月 20 日期间，招募了 1977 名患者，其中 1959 名患者有可分析数据。
125 例(6%)患者CT 检测到颅内损伤。1288 名(66%)患者的 UCH-L1 和 GFAP 试验结果呈阳性，671 名(34%)患者的试验结果呈阴性。
对于颅内损伤的检测，该检测的灵敏度为 0.976 (95% CI 0.931-0.995)，阴性预测值为 0.996 (0.987-0.999)。
在 1959 名患者中有 3 人(< 1%) CT 扫描结果为阳性，而检测结果为阴性。
讨论
GFAP和UCH-L1测试在GCS为14-15的患者中的表现与在整个队列(GCS为9-15)中的表现一样好。
尽管在GCS范围为9 - 15的TBI患者中使用该测试获得了良好的结果，但临床医生可能不愿意在GCS小于14的TBI患者中拒绝头部CT扫描(表明更严重的TBI)。
在GCS为14 - 15的患者中，使用生物标志物测试可能是最有价值的。
在目前的研究中，1920例GCS为14-15的患者中，666例(35%)的检测结果为阴性，这代表了被认为临床需要头部CT的患者的比例，这些患者本来可以避免扫描。
我们的结果有几个重要的含义。
首先，GFAP 和 UCH-L1 试验的临床应用可以显著减少头部 CT 的使用。如果 GFAP 和 UCH-L1 检验用于认为有临床指征的 TBI 患者，则检验结果为阴性的患者(TBI 所有患者中为 34-35%，GCS 14-15 患者中为 34-35%)将不接受 CT 扫描。因此，通过仅对 GFAP 和 UCH-L1 检验呈阳性的患者进行成像，整体扫描可减少约三分之一。这些结果在多大程度上适用于 GCS 9- 13 患者尚不确定。
第二，观察到头部损伤患者中 GFAP 和 UCH-L1 试验阳性是 CT 扫描阳性的十倍，这表明这两种蛋白可能检测到了 CT 扫描上不可见的更微妙程度的损伤。
局限性
未评估 GFAP 和 UCH-L1检验对临床结果(如脑震荡后症状延长、认知功能损害或功能状态下降)的预测能力。
尽管检查了 GFAP 和 UCH-L1 在神经外科可处理病变患者中的表现，但未评估其在实际接受神经外科手术的患者中的表现。
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