提示
前言
作为神经外科的组成部分，颅神经及周围神经损伤的治疗有其重要意义和价值，尤其是如听神经瘤手术后面神经损伤所致的面瘫，对年轻女性及某些特殊职业的病人所造成的影响非常严重，甚至影响其一生。自453期开始，总结科室陈景森主任医师和王勇杰副主任医师在此方面所做的工作，尤其是王勇杰副主任医师通过国外所学知识技能对一些病例的实践总结，介绍颅神经及周围神经损伤一些治疗进展等相关专题，希望抛砖引玉供大家借鉴、参考和交流，以不断提高其治疗效果和水平。
病史简介
患者，男，58岁，因“面瘫7月，听神经瘤术后6月”入院。
患者7月前无明显诱因下出现面瘫，表现为口角向左侧歪斜，右侧额纹、鼻唇沟稍变浅，闭眼无殊，同时有右耳听力减退。当地医院检查MRI提示“右侧桥小脑角区1.0×2.0cm占位，听神经瘤首先考虑”。6月前于外院行开颅肿瘤切除术，术后面瘫症状加重，口角歪斜明显，右侧闭眼不全。术后复查肌电图提示右侧面神经CMAP波幅明显降低（图1）。为求进一步治疗收住入院。
入院查体：右侧额纹消失，右眼闭合不能，右侧鼻唇沟消失，口角向左侧歪斜，House-Brackmann分级VI级。
诊疗经过
患者听神经瘤术后面瘫症状加重，表现为完全性面瘫，且术后半年功能无好转，肌电图提示CMAP波幅严重受限，考虑面神经不可逆性损伤，入院后经术前准备评估后决定行“右侧咬肌神经-面神经吻合术”。
设计右侧耳前皮纹内手术切口，于茎乳孔处显露右侧面神经主干（图2A），电生理监测，刺激面神经完全无响应。纵行切开腮腺，沿着面神经走形，由近端逐渐向远端分离，逐步暴露面神经各分支（图2B）。暴露咬肌后，切开咬肌筋膜，于咬肌内寻找咬肌神经（图2C）。分别于咬肌神经远端和面神经出茎乳孔处离断神经，然后将面神经与咬肌神经对接，用10-0 proline线吻合4针固定，筋膜包裹（图2D）。
图2. 术中所见。A.暴露面神经主干（绿色箭头）；B.面神经分支显露（绿色箭头）；C.寻找咬肌神经（蓝色箭头）；D.神经吻合完毕。
图3. 术后患者右侧口角运动功能逐步改善。A.术前表现，鼻唇沟消失，口角向对侧偏斜，闭眼不全；B.术后3月，鼻唇沟开始出现，咬牙时右侧口角微微上抬；C. 术后7月，患者能够做到两侧口角一起上抬，完成微笑动作；D. 术后11月，咬牙时右侧用力能闭眼。
讨论
在颅内，面神经和前庭耳蜗神经相互伴行，因此起源于前庭神经的听神经瘤往往将面神经压迫呈菲薄。由于面部表情控制在日常生活和人际沟通交流中有着至关重要的作用，相比听力而言，听神经瘤手术中面神经功能保留一直是重中之重。随着电生理监测技术的普及，听神经瘤术中面神经保留率和术后面神经功能恢复率都得到了极大的提高[1][2]。然而，大型听瘤的面神经保留仍然具有挑战。大型队列研究统计发现，直径在3cm×2cm以上的大型听瘤术后，永久性面瘫发生率达11.9%[3]。随着立体定向放射治疗技术的推广，放疗后肿瘤控制不佳需要手术的病例数量也不断增多，对照研究发现术前gamma刀治疗病史是面神经功能预后不良的危险因素[4]。此外，不到3%的听瘤患者以面瘫起病，提示面神经被肿瘤侵犯，这也导致肿瘤切除和面神经保留难度增大[5]。心理学研究发现，听神经瘤术后焦虑症的发生率高达29.8%，抑郁症的发生率达10.2%，均与术后面瘫有关[6]。因此，听神经瘤术后完全性面瘫患者，一般都具有较强的面神经修复重建需求。
目前，针对听神经瘤手术面神经损伤有多种不同的手术修复策略[7][8]：术中直接损伤可以采用面神经端-端吻合，如果神经受损导致长度不够，可选择腓肠神经、耳大神经、股神经等作为桥接神经；如果术中无法即刻进行修复，或者面神经近端完整性不足，可以选取对侧面神经、咬肌神经、舌下神经、副神经、颞深神经等作为供体神经，与面神经远端直接吻合，或者由桥接神经相接，甚至可以选取多根供体神经进行多重吻合重建；神经吻合最常用的方法是用缝线进行固定，在神经不易发生移动错位的情况下，也可以采用筋膜包裹联合生物胶水固定的方式。
采用三叉神经分支咬肌神经与面神经进行吻合治疗面瘫，最早是由Spira在1978年提出，但是一直未受到重视。直到近期，越来越多的证据表明，该术式能够提供相对自然的运动方式（咬牙激发口角活动）、快速的恢复和几乎可以忽略不计的神经功能障碍，才开始逐步获得认可和推广应用[9]。Caroline等在30名患者中应用咬肌神经-面神经吻合，术后有效率高达88%[10]。Meta分析结果表明，咬肌神经-面神经吻合术后大部分重度面瘫患者的神经功能获得显著改善，手术至面肌功能开始恢复的平均时间为4.95个月，口角位置上提7.2-12.4mm不等[9]。在国内，目前舌下神经仍是作为主流移植神经用于面瘫修复[11][12]，少数几家开展咬肌神经-面神经吻合术的单位，近两年来陆续有文章发表，证实该技术的安全性和有效性：华西医院神经外科的Liu等发表的回顾性研究中纳入了20例咬肌神经与面神经颞干吻合的病例[13]；北京大学口腔医院的Cai等则是将咬肌神经与面神经远端分支进行吻合[14]；上海九院整形科的Wang等报道44例咬肌神经与面神经颊支进行吻合的手术病例[15]。虽然这些病例都是将咬肌神经与面神经分支进行吻合，均显示出咬肌神经作为移植神经在恢复面瘫患者口角运动功能方面的巨大优势。
Boahene等随访桥小脑角区肿瘤术中面神经解剖保留，但术后出现重度面瘫的患者的恢复情况，发现术后6月仍然无明显好转者，自发恢复的可能性很低，可考虑行神经修复手术，作者还将两种神经吻合修复术式进行了对比，发现相比舌下神经作为供体神经，咬肌神经吻合术后起效时间更短（5.6月 vs. 10.8月，p=0.005）[16]。Revenaugh等设计了Meta分析，发现依据Sunnybrook面神经分级评分，咬肌神经吻合术后评分优于舌下神经吻合术（47.7±7.4 vs. 33.0±6.4，p<0.001），前者出现首次口角运动的时间也更短（4.6±2.6 vs. 6.3±1.3月，p<0.001）[17]。笔者访学的意大利Gruppo Otologico中心，近年来已经彻底摒弃舌下神经，而完全采用咬肌神经进行面神经功能重建。由于面神经主干翻转后游离距离受限，与咬肌神经直接吻合相对困难，因此目前比较流行的是采用咬肌神经与面神经分支颊支或颞干进行吻合[13][18][19]。但分支吻合术对闭眼功能改善相对有限，而主干吻合能够最大程度上利用面神经的各个分支，从而最大程度上改善面部表情功能，除了通过咬合动作实现嘴角的动态上扬，还有助于恢复眼轮匝肌张力，缩小面瘫侧眼裂，促进动态闭眼功能的改善[20]。为解决距离问题，有学者取移植神经将咬肌神经与面神经主干进行桥接[21][22]，吻合口数量的增加一定程度上会影响神经生长效率。我们的实践经验表明，在大部分病例中，充分游离面神经的各个分支，选择合适的位置获取足够长度的咬肌神经，能够实现两者之间的无张力对接吻合。研究数据证实，与采用耳大神经或腓肠神经等作为桥接神经的吻合方式相比，直接与面神经主干吻合会缩短患者面神经功能恢复的时间（6.24月 vs. 4.75月）[9]。
参考文献
往期回顾
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
