【重肿神外月刊】第八期：经颞底硬膜下入路右侧岩尖脑膜瘤切除术

“重庆大学附属肿瘤医院神经外科月刊”每月回顾经典病例，针对神经系统疾病诊断、治疗提出最优治疗方案。病例包括神经系统肿瘤、脑血管疾病、脊柱脊髓疾病等。科室经历20余年发展，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治的特点，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经外科专科队伍。科室目前可开展精准外科体系治疗脑胶质瘤、经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术、复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊柱脊髓肿瘤及退行性病变微创手术、神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术、神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除、神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除等。

本期为大家分享，重庆大学附属肿瘤医院神经外科病例精彩内容：经颞底硬膜下入路右侧岩尖脑膜瘤切除术。欢迎阅读和分享！

病史摘要

1. 女性，40岁。

2. 主诉： 头痛5月，加重1月。

3. 既往体健。

4. 神经系统查体：意识I级，对答切题，视力、视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射正常，眼球位置居中，眼球活动正常，无眼振，咬肌、颞肌有力，面部感觉可，皱额对称，闭眼、露齿、鼓腮正常，口角无歪斜，鼻唇沟对称，双侧听力粗测正常，四肢肌力正常。

5. 入院磁共振显示右侧岩尖小脑幕近右侧桥小脑角池处见一结节，大小约2.5×1.6×1.3cm，T1W及T2W呈等信号，T2-FLAIR呈高信号，增强扫描明显均匀强化，可见脑膜尾征，周围脑实质内未见异常信号影。

术前MRI

治疗策略

该病变从影像学上看强化均匀，以宽基底与岩尖及小脑幕相连，增强扫描明显均匀强化，可见脑膜尾征，与邻近脑实质分界清楚，临床诊断考虑脑膜瘤。因病变位于岩尖，向后下生长近桥小脑角，在上斜坡以上。切除岩尖脑膜瘤的手术入路取决于肿瘤的主体位置，常规采用的入路包括乙状窦/侧方小脑上通道的经小脑幕入路，适用于主体在桥小脑角的肿瘤；另一个就是颞下入路联合岩尖切除，我们选择用颞下入路是因为肿瘤主体位于岩尖，此例患者病变小，侵袭Meckel’s 囊，跨中后颅窝，颞底硬膜下入路可兼顾中后颅窝。术前安置腰大池引流，以利于术中释放脑脊液，松弛脑组织避免颞叶牵拉损伤，术中磨除岩尖充分暴露向后颅窝生长的肿瘤。同时术中运用电生理监测，保护邻近的三叉、外展、动眼、面神经。

手术切口

术中图片

抬起颞叶暴露中颅底

切开天幕

磨除岩尖

取出肿瘤

自体硬膜修补切开的天幕缺口

手术录像

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术后MRI示肿瘤全切

病理结果回示：脑膜瘤，上皮型，WHO 1级

术后眼球运动无障碍：

患者术后恢复良好，头痛缓解，无神经功能障碍，眼球活动正常，面部感觉正常，腰大池保留5天引流血性脑脊液，患者按期出院。

讨论

岩尖脑膜瘤因其周围毗邻的神经结构复杂，其临床症状及体征是多样的，临床表现包括头痛，第IV-X颅神经麻痹，三叉神经痛，面部感觉减退，听力下降，眩晕等。该例患者主要是头痛起病，术后头痛明显缓解。

岩尖脑膜瘤位于颞骨岩部的前部，起源于内听道或其上方，常侵犯VII-VIII颅神经及脑干、随着肿瘤的生长、它还会进一步侵犯Meckel’s腔、第V颅神经及颞叶。依据Desgeorges-Sterkers分类法，颞骨岩部后方的脑膜瘤可分为以下四类：岩尖未侵及内听道、岩骨后部、内听道口及内听道、桥小脑角区并侵及内听道。大多数岩尖脑膜瘤并不侵犯内听道，该例患者肿瘤就属于此类型。岩尖脑膜瘤的概念有时易和岩斜区脑膜瘤及桥小脑角区脑膜瘤混淆。典型的岩斜区脑膜瘤将第V颅神经向外侧推移，而岩尖脑膜瘤则将其向内侧推移。

术前影像学的评估更能了解肿瘤生长的特点。术前CT扫描可以显示颞骨增生情况，MRI影像可显示肿瘤的大小及部位，并可评估其血供情况。若肿瘤血供极为丰富，可行术前栓塞肿瘤供血血管以减少术中出血。MRI还可以显示评估肿瘤与脑干、颅神经、颞骨、海绵窦及周围血管的关系及侵犯情况。脑干实质的水肿提示肿瘤已侵犯软脑膜，因术中缺乏完整的软脑膜分离界面可能导致术后出现新增神经功能障碍的风险大大增加。在这种情况下，可根据术中实际情况考虑行肿瘤次全切除减压术。

另外术前神经功能评估（尤其是可能受侵犯的相关颅神经的功能）对于明确患者的术前基线状态是非常必要的。这些基线评估的结果，尤其是听力的评估结果可以指导最佳手术入路的选择。

切除岩尖脑膜瘤的手术入路主要还是取决于肿瘤的主体位置，常规采用的入路包括乙状窦/侧方小脑上通道的经小脑幕入路，适用于主体在桥小脑角的肿瘤；另一个就是颞下入路联合岩尖切除。选用乙状窦后内听道上入路可以在第V颅神经上方磨除岩尖，以进一步增加手术操作空间。为了避免对颞叶的骚扰，尤其是在优势侧操作时，可选用向颞下区域改良扩大的经后颅窝手术通道。若幕上肿瘤的范围破坏和包绕到周围重要结构有时则虑颞下入路联合岩尖切除术可能是个更合适的选择。不管选用哪种入路术中采用神经导航指导岩尖、内听道上磨骨时都是有益的。术中电生理监测体感诱发电位（SSEPs）和脑干听觉诱发电位（BAERs）助于减少相关术后并发症。此例患者我们选择用颞下入路是因为肿瘤主体位于岩尖，病变小，侵袭Meckel’s 囊，跨中后颅窝，颞底硬膜下岩前入路可兼顾中后颅窝。

本例手术入路的显微技术要点：硬膜下磨除岩骨尖时首先可以确定岩骨嵴后缘、三叉神经压迹外侧及弓状隆起位置。磨除范围由三叉神经压迹外侧沿岩骨嵴向外达弓状隆起，长约10mm，由岩骨嵴后缘向前磨除8mm，磨除深度8mm。在这个范围内磨除是安全的。术中我们可以应用神经导航定位岩骨尖和颈内动脉岩骨段位置，这样更能准确安全的磨除。

另外处理肿瘤的一个重要步骤是沿着岩骨硬脑膜、岩骨硬脑膜与小脑幕的结合部及小脑幕切断肿瘤血供。在分离肿瘤时岩骨硬脑膜与小脑幕结合处常出血较凶猛，利用双极电凝耐心止血可以控制出血。注意小脑幕缘切开点应选在滑车神经进入小脑幕之前，避免损伤滑车神经。

参考文献

1. Jie Bai, Yufan Zhou, Gang Song, Jian Ren, Xinru Xiao：Drilling off the Petrosal Apex and Opening the Upper Wall of Meckel’s Cave Are the Key Elements of Good Outcomes in the Treatment of Trigeminal Neuralgia Secondary to Petrous Apex Meningioma：J Korean Neurosurg Soc 65 (3) : 479-488, 2022

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6. Mureb MC, Dastazirgada Y, Benjamin C, Golfinos JG, Kondziolka D : Simultaneous treatment of petroclival meningiomas and the trigeminal nerve with gamma knife radiosurgery for tumor-related trigeminal neuralgia. World Neurosurg 139 : 242-244, 2020

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专家简介

杨海峰主任医师

重庆大学附属肿瘤医院神经外科科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师

硕士毕业于首都医科大学北京天坛医院

博士毕业于首都医科大学宣武医院

主要从事神经系统肿瘤的显微手术及内镜手术治疗

中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会常委

中国解剖学会神经解剖专委会委员

中国临床肿瘤学会神经肿瘤专委会委员

中国医学装备协会神经外科分会委员

中国医药创新促进会脑神经药物临床研究专业委员会委员

中国脑膜瘤多学科诊疗协作组专家委员会委员

重庆市医师协会脑胶质瘤专委会副主任委员

重庆市医药生物技术协会神经外科专委会主任委员

中国临床医生杂志审稿专家

Cleveland Clinic访问学者

近年来承担及参与国家级、省部级5项；发表国际SCI高质量论文及国内核心期刊20余篇。主要研究脑肿瘤精准手术治疗体系及脑肿瘤发生发展机制研究

陈杰副主任医师

重庆市肿瘤医院副主任医师，医学硕士

德国格拉夫斯瓦尔德大学附属医院神经外科访问学者

重庆市第九批援巴布亚新几内亚医疗队员

重庆市抗癌协会会员

擅长各种神经系统肿瘤的诊治，对胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤等肿瘤的综合诊治具有丰富的临床经验，尤其擅长机器人脑病变活检术

科室简介

科室简介：

重庆大学附属肿瘤医院神经外科成立23余年，经过多年的人才培养、发展建设，已形成以神经外科为先导、肿瘤专科为特色、专家有特长、专病专治，拥有国内外先进技术并可以保持同步发展的神经肿瘤外科专科队伍，是我市目前唯一专业收治神经系统肿瘤的重点专科。

随着人才队伍的不断壮大，学科建设不断加强，各项高难度医疗技术相继开展，综合治疗取得良好效果，已成为重庆市肿瘤的综合治疗中心之一。

2015年先后获批为重庆市临床重点专科及神经外科专科医师规培基地。

近十年来，我科承担国家级及省部级科研项目多项，研究项目主要关于脑及脊髓肿瘤精准手术体系建立及发生发展机制研究。在国内各级专业期刊发表论文80余篇。

现拥有德国ZEISS手术显微镜2台、STORZE神经内镜与脑室镜、美敦力S8手术导航系统、美敦力显微动力系统、术中电生理监测系统、术中彩超、蛇牌双极电凝器；同时拥有完善医院配套设施，配置有术中滑轨CT、术中DSA以及术中放疗的复合手术室的精准外科手术平台；拥有TOMO、EDGE在内的一系列高端加速器精准放疗平台；拥有PET/CT和双源CT、西门子Prisma3.0T MRI等完备的精准诊断平台；配备循环肿瘤细胞检测（CTC）与PGM高通量基因测序等肿瘤分子生物诊断平台。

科室人员构成：

重庆大学附属肿瘤医院神经肿瘤科拥有一支结构合理，医德良好，技术精湛，爱岗敬业的医护队伍。医护人员共40余名。医生高级职称6人，中级职称5人，医师6人，有博士6人，其中海外留学经历博士5人；医疗团队梯队完整。同时拥有完整的神经外科护理团队。

科室特色：

功能区胶质瘤术中唤醒手术、脑胶质瘤转移瘤术中放疗手术、神经内镜微创手术、复杂颅内动脉瘤介入及夹闭手术、脊髓脊柱微创治疗、复杂颅底肿瘤双镜联合手术、神经外科机器人手术。

以脑胶质瘤多学科联合诊疗模式（MDT）为基础，科室开展了脑胶质瘤手术切除（涵盖术中唤醒技术、术中神经导航、术中电生理监测技术、术中荧光、术中CT、术中实时超声等先进的手术辅助技术）、术前影像学多模态评估（包括平扫、增强、DWI、MRS、DTI、灌注成像、脑功能成像等核磁序列评估术前后肿瘤情况）、术后同步放化疗、辅助化疗、电场治疗、靶向治疗、脑胶质瘤基因检测、药物临床试验等多种手段兼顾的脑胶质瘤规范化、个性化、全程化的综合诊疗体系，为脑胶质瘤患者提供全面、详尽、个体化的综合治疗。同时积极开展术中放疗、血管介入动脉辅助化疗、免疫治疗等脑胶质治疗特色新技术，为患者提供更多、更优质的治疗选择。

以复合手术室为依托开展颅内肿瘤介入栓塞辅助治疗、术中放疗、术后介入下动脉化疗、颅内血管疾病介入治疗、术中及术后实时CT等国内同等领先技术。

特色微创手术诊疗技术：

（1）现代精准外科体系治疗脑胶质瘤；

（2）经鼻内镜下鞍区肿瘤切除手术，包括常见垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、侧颅底肿瘤等；

（3）复杂颅内颅内动脉瘤介入及夹闭手术；

（4）神经导航或机器人辅助下脑内组织穿刺活检技术；

（5）神经内镜下脑室内、松果体区肿物切除以及神经内镜下三脑室底造瘘技术治疗脑积水；

（6）脊柱脊髓微创切除及固定手术；

（7）神经内镜与显微镜双镜联合行大脑深部、颅底的复杂肿瘤切除。

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