提示
前言
作为神经外科的组成部分，颅神经及周围神经损伤的治疗有其重要意义和价值，尤其是如听神经瘤手术后面神经损伤所致的面瘫，对年轻女性及某些特殊职业的病人所造成的影响非常严重，甚至影响其一生。自453期开始，总结科室陈景森主任医师和王勇杰副主任医师在此方面所做的工作，尤其是王勇杰副主任医师通过国外所学知识技能对一些病例的实践总结，介绍颅神经及周围神经损伤一些治疗进展等相关专题，希望抛砖引玉供大家借鉴、参考和交流，以不断提高其治疗效果和水平。
病史简介
患者，男，47岁，因“外伤后右侧口角歪斜2月”入院。
患者2月前不慎从高处坠落致头部外伤，当时即刻出现右侧闭眼不全，口角歪斜，考虑“外伤性面瘫”。患者因颅内血肿于当地医院先行“右侧开颅血肿清除术”，恢复后至我院门诊就诊，查面神经电图提示“右侧面神经损伤”，动态随访未见好转（图1A，B），CT提示“右侧颞骨骨折，累及乳突及岩部”（图1C）。为求进一步治疗收住入院。
入院查体：右侧额纹消失，右眼闭合不能，右侧鼻唇沟消失，口角向左侧歪斜，House-Brackmann分级VI级。
诊疗经过
图2. 术中所见。A.暴露面神经主干；B.面神经分支显露；C.寻找咬肌神经；D.神经吻合完毕。
图3. 术后患者右侧口角运动功能逐步改善。A.术前表现，鼻唇沟消失，口角向对侧偏斜；B.术后3月，鼻唇沟开始出现，咬牙时右侧口角轻度上抬；C.术后5月，咬牙时右侧口角明显上抬；D.术后11月，患者能够做到两侧口角一起上抬，自如完成微笑动作。
讨论
面瘫是指面神经损伤而导致的面部肌肉功能障碍，从而影响面部表情和运动。引起面瘫的原因包括特发性面瘫、外伤、感染 、中风、肿瘤、药物、自身免疫性疾病等因素。[1]面瘫会影响面部表情正常展示，这不仅仅严重影响外观，还会对正常的工作生活造成严重的困扰。研究表明，面瘫患者容易出现社交障碍、自我认知受损、心理疾病和整体生活质量下降等问题。[2]
面瘫的治疗方法会根据病因、症状的严重程度以及患者的整体健康状况而有所不同。对于轻度的可逆性面瘫，通过药物、物理康复、神经电刺激等均能够获得一定程度的恢复，但是对于重度的不可逆性损伤，则需要通过手术方式进行干预，包括面神经断端直接吻合，神经移植术，肌腱移植术，自由肌瓣移植术等。[3,4]
神经移植是治疗面瘫的有效手段。常用的移植神经包括舌下神经、咬肌神经、副神经等。[5]尽管舌下-面神经移植是目前最常用的术式，但是容易引起舌肌萎缩，影响语言和神经功能。[6]咬肌神经面神经吻合术是新兴的一种用于治疗面瘫的手术方法，咬肌神经与面神经距离接近，且能够提供较强的肌肉收缩动力，吻合面神经后能够有效促进面部肌肉的恢复和功能改善。适用于面神经损伤严重且不可逆转，即House Brackmann分级V-VI级的患者。[7]
相比较国际上比较流行的咬肌神经与面神经分支颊支或颞干吻合的手术方式[7-9]，我们进行了改良，采用咬肌神经与面神经主干进行直接吻合，最大程度上恢复面神经各分支功能，不仅能够恢复眼轮匝肌张力，促进闭眼功能的改善，术后通过咬合动作还可以实现嘴角的动态上扬，经过规范的术后康复训练，有望让患者恢复动态微笑的功能。而且，该手术只获取咬肌神经中的一个分支，仍然能够保留部分咬肌功能，而我们咀嚼动作同时还依赖颞肌、翼内肌、翼外肌等咀嚼肌群的功能，因此术后只需要适当加强咀嚼训练，患者即可恢复正常的咀嚼功能，并不会造成额外的损伤。
该术式也有一定的局限，对于面神经损伤时间超过2年，面部表情肌已经彻底萎缩的情况，则无法起到改善效果，此时，则需要通过自由肌瓣移植来恢复动态功能。[10]此外，咬肌神经面神经吻合手术的效果可能需要一段时间才能显现出来，面部神经的再生和恢复通常需要数月至数年的时间，患者需要有耐心并积极参与康复和物理治疗。
参考文献
往期回顾
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