【神介讲堂】血流导向装置治疗合并载瘤狭窄的小血管动脉瘤

始于立夏

万物繁茂

前言

远端小血管动脉瘤是介入治疗的难点。由于远端血管细小，分支众多且大多是有功能的血管，介入栓塞动脉瘤一方面需要致密栓塞动脉瘤提高远期疗效，另一方面需要完全保留有功能的分支血管。如载瘤动脉合并狭窄，将进一步增加手术的难度和潜在的手术并发症。

本例患者是左侧大脑前动脉A2段动脉瘤，形态不规则，合并载瘤动脉狭窄，采用血流导向装置植入治疗后获得较好的影像学结果。

病例分享

病例介绍

75岁老年女性，发现颅内动脉瘤5天入院。查体：NS（-）。

外院MRA示：左侧大脑中动脉闭塞；大脑前动脉A2段动脉瘤。

CTP进一步证实左侧大脑中动脉闭塞，大脑前动脉A2动脉瘤，左侧大脑中动脉灌注区轻度低灌注。

DSA造影提示左侧大脑中动脉闭塞，由大脑前动脉软膜血管代偿。

另可见左侧大脑前动脉A2段分叉部一囊性瘤壁不规则的宽颈动脉瘤，瘤体指向上方，胼周动脉自动脉瘤瘤颈部发出，对动脉瘤三维重建后测量载瘤动脉：远端：约2.34mm 近端：约2.46mm。

手术策略：球囊扩张后血流导向装置植入。

工作角度：

微导丝到达ACA远端交换Gateway 2/15球囊到位，6atm下扩张。

扩张后狭窄改善。

交换微导管到位。

释放较强径向支撑力的FD 2.5mm*20mm。

术后即刻，载瘤动脉狭窄改善，动脉瘤内造影剂明显滞留。

正侧位血流如前。

Dyna CT：

术后3月复查，动脉瘤进一步血栓形成，胼周动脉及支架内血流通畅，支架近端轻度内膜增生。

正侧位血流未见明显异常。

术后总结

支架辅助弹簧圈栓塞为既往类似病变常用的处理方法，但对于该患者而言潜在的问题在于，瘤颈部胼周动脉的存在可能使得瘤颈部难以较好栓塞，动脉瘤复发的可能性高。而FD相对长期影像学结果可能更佳，但类似报道仍相对较少。从本病例患者短期随访结果及既往病例来看，FD在类似病变中的应用可行且相对安全、有效，但有待更大样本、长时间的随访。

对于伴有狭窄的动脉瘤进行FD植入依然，FD能否很好贴壁，是否会由于不贴壁造成支架内血栓，以及植入后的再狭窄是应该考虑到的问题。因此，对于合并狭窄的动脉瘤进行FD的植入，应考虑使用径向支撑力较强的支架以保证支架的贴壁，同时选择合适的长度以最大程度预防不良事件的发生；同时围手术期监测血小板功能，进行严格的双抗治疗。

目前Fastunnel球囊扩张导管能同步进行球囊扩张和动脉瘤治疗，减少了器械的交换次数；如果有能够通过21系列导管支架释放的高径向支撑FD，将进一步简化手术。

术者介绍

周宇

副主任医师

副教授

海军军医大学第一附属医院

脑血管病中心副主任医师、副教授；

中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员、上海市医学会神经外科分会青年委员；

入选长海医院“长风”人才、海军军医大学“启航”人才、上海市卫生健康青年人才培养计划；

获得上海市科学技术进步一等奖、教育部科学技术进步奖、军队医疗成果奖和世界卒中组织（WSO）-欧洲卒中组织（ESO）最佳研究项目等科研奖励。

杨文进

主治医师

海军军医大学第一附属医院

脑血管病中心主治医师，医学博士，荷兰阿姆斯特丹大学临床医学中心（AMC）和美国匹兹堡大学临床医学中心（UPMC）访问学者。上海市医学会脑卒中专科分会第四届委员会青年委员，上海市医学会神经外科专科分会第九届委员会介入学组成员。以第一作者发表SCI及中文核心期刊论文十余篇，参编著作1部，曾获得上海市医学科技三等奖1项。