2024年04月30日发布 | 775阅读

双路径引导下椎动脉颅内段非急性闭塞开通一例

万里

西安大兴医院

王涛

西安大兴医院

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病例简介




患者:男性,51岁。


主诉:头晕、行走不能3周。


现病史:3周前突发头晕、行走不能,入甘肃当地医院诊断为急性脑梗死,药物保守治疗后症状未见缓解。


既往史:高血压20年,最高180/110mmHg,间断治疗未达标。吸烟20余年,每日30支。


入院查体:神志清,构音障碍,左眼外展受限,咽反射稍迟钝,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌力4级,双侧共济运动差,右侧Babinski征阳性,脑膜刺激征阴性。

入院NIHSS评分=4分(视野1分,构音1分,共济2分)

入院mRS评分3分(独自坐立、站立、行走不能)






术前评估


术前影像

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NCCT提示脑干、小脑、枕叶、丘脑多发脑梗死,未见出血转化。


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头颅DWI提示脑干、小脑、枕叶、丘脑多发亚急性脑梗死。


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头颅MRA提示:右侧椎动脉全程纤细,V4段重度狭窄;左侧椎动脉V2-V3段未见显影,V4段显影浅淡;基底动脉显影基本完全。


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PWI提示:后循环部分供血区CBF、CBV减低,MTT、TTP延迟。


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HRMRI提示:左侧椎动脉V2-V4段改变,考虑动脉粥样硬化斑块形成(不稳定型),伴活动性出血,管腔不同程度狭窄,节段性闭塞。


DSA提示:右侧椎动脉非优势侧,全程纤细,V4段发育不良、重度狭窄,向基底动脉少量供血,并反向向左侧椎动脉V4段及左侧小脑后下动脉代偿供血;左侧椎动脉V3段以远闭塞。



CYP2C19*2基因型及代谢表型:快代谢 EM *1/*1

血栓弹力图:AA100%,ADP62% PLT 201×109/L 粪隐血(−)





治疗经过


术前诊断

•亚急性脑梗死(脑干、小脑、枕叶)。

•左侧椎动脉颅内段闭塞(优势侧椎动脉闭塞。

•右侧椎动脉颅内段发育不良(非优势侧椎动脉少量代偿)。

•高血压病。


术前讨论

•中年男性,家庭顶梁柱,症状性颅内动脉闭塞,强化药物治疗无效。

•靶血管供血区域内低灌注性脑梗死,发病已超过3周。

•目前意识清楚,四肢肌力大致正常,NIHSS评分4分,但mRS评分高达3分,不能离床活动,生活无法自理。

•术前评估闭塞段长度2-3cm,血管较为平直,闭塞远端管径大于3mm,有成形条件。

•双抗已超过1周,血栓弹力图提示均起效,无其他手术禁忌症。

•手术风险:导丝穿过失败,手术终止;血管夹层;血管穿孔、脑出血;血栓栓塞,形成新发脑梗死;穿支、边支闭塞,形成新发脑梗死;术中低灌注导致新发脑梗死;支架内急慢性血栓形成,血管再次闭塞;术后高灌注综合征导致脑水肿、脑出血。


手术方案

双路径引导下左侧椎动脉颅内段闭塞开通(穿刺右桡及右股)。


器械准备

6F×90cm长鞘

5F×115cm中间导管

0.014”×200cm/300cm Synchro-2微导丝

SL-10微导管

1.5/2.0mm/2.5mm×15-20mm颅内球囊导管

Neuroform EZ支架/Enterprise支架


手术过程


闭塞近端怀疑有血栓,中间导管抽吸后未见血栓抽出,双路径指引下微导丝小心通过闭塞段。



微导丝携带微导管通过闭塞段后通过微导管造影确认真腔,更换300cm长导丝交换出微导管,用1.5mm×15mm球囊由远及近序贯扩张闭塞段,扩张后造影残余狭窄较重,且疑似血栓、夹层样改变。


更换2.0mm×15mm球囊由远及近序贯扩张狭窄段,扩张后植入Enterprise 4.0mm×39mm自膨式支架。


造影见支架对位贴壁良好,残余狭窄<50%,mTICI血流分级:3级。


正位 00_00_00-00_00_30.gif

正位造影


侧位 00_00_00-00_00_30.gif

侧位造影


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术后即刻NCCT(去碘成像)考虑梗死灶内造影剂渗出,未见颅内出血征象。


术后血管超声及TCD提示左侧椎动脉颅内段血流速度、灌注量及血流方向均正常。


随访情况

术后2周,独自行走自如,NIHSS评分0分,mRS评分1分。


总结

椎动脉颅内段非急性闭塞的临床特点[1]

椎动脉颅内段是ICAD的常见部位。

低NIHSS评分,高mRS评分,容易被忽视。

后循环梗死常进行性加重。

症状波动常与体位、血压等相关。

临床表现为头晕、构音障碍、吞咽困难、眼球运动障碍、视觉障碍、共济失调、感觉异常及肢体瘫痪等。

双侧V4段不对称,往往优势侧闭塞导致急性脑梗死。

对侧椎动脉多发育低下,终止于PICA或者向BA少量供血。

多无一级代偿,侧枝循环建立较差。。

多导致低灌注性脑梗死,开通获益大,并发症相对低,开通着力方向好,是非急性闭塞开通最主要的疾病组。


椎动脉颅内段非急性闭塞的开通策略[2][3]

开通闭塞的优势椎,而非治疗发育低下的非优势椎,以免导致代偿衰竭。


术前评估很重要,特别是HRMRI,可以提供闭塞段血栓信息。

•闭塞近端有血栓时,血栓负荷往往较大,适合先抽吸减容。

•血栓位于闭塞段时,血栓负荷往往较小。

•血栓位于闭塞远端时,开通后血栓容易逃逸,可取栓支架远端保护。


参考文献

[1]Zhao W, Zhang J, Meng Y, et al. Symptomatic Atherosclerotic Non-acute Intracranial Vertebral Artery Total Occlusion: Clinical Features, Imaging Characteristics, Endovascular Recanalization, and Follow-up Outcomes. Front Neurol. 2020;11:598795. Published 2020 Nov 16. doi:10.3389/fneur.2020.598795


[2]Gao F, Sun X, Zhang H, Ma N, Mo D, Miao Z. Endovascular Recanalization for Nonacute Intracranial Vertebral Artery Occlusion According to a New Classification. Stroke. 2020;51(11):3340-3343. doi:10.1161/STROKEAHA.120.030440


[3]Zhou Z, Li T, Zhu L, et al. Endovascular recanalization of symptomatic non-acute occlusion of the vertebrobasilar artery. Front Neurol. 2023;14:1125244. Published 2023 Apr 14. doi:10.3389/fneur.2023.1125244








术者简介


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万里

西安大兴医院

神经内科副主任医师,西安大兴医院国家高级卒中中心副主任。

•陕西省保健学会神经内科专委会委员,陕西省中西医结合学会卒中专委会委员,西安医学会神经介入专委会委员。

•中国卒中学会国际卒中介入培训学院优秀毕业生,国家卫健委能力建设和继续教育中心神经介入中级认证,中国抗癫痫协会脑电图水平中级认证。

•专长于脑血管病的介入诊断与治疗,癫痫的诊断及治疗,神经电生理诊断。

•擅长急性脑梗死机械取栓术,颈动脉、椎动脉及颅内动脉狭窄的球囊扩张及支架植入术,在脑梗死急诊溶栓、介入取栓、颅内外动脉狭窄支架成形、癫痫持续状态救治等方面积累了丰富的经验。


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王涛

西安大兴医院

•神经内科副主任医师,西安大兴医院国家高级卒中中心业务骨干。

•从事神经内科工作16年,擅长缺血性卒中的血管内治疗,头痛、头晕的规范化诊治,帕金森病、认知障碍的规范化诊治。




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