2023年10月20日，2023东方脑血管病大会暨上海市医学会脑卒中专科分会学术年会（OCIN 2023）专题发言：AIS研究论坛上，来自阿姆斯特丹的Charles Majoie教授为我们带来关于急性脑卒中支架取栓vs桥接取栓对比的讲课。

Charles Majoie 教授

阿姆斯特丹学术医疗中心

Charles Majoie教授首先指出，既往2020年时，我们对于是否要桥接取栓，双方意见比较均衡，各有利弊。赞同溶栓的理由包括提高首次再通效应、改善远端血管闭塞、减少下游微血栓、在不同中心有更高的一致性以及能够更早的启动再通治疗。而反对意见包括：大血栓及串联病变里溶栓的治疗效应微弱、溶栓的疗效及风险具有时效性、出血及过敏并发症、促使血栓崩解及逃逸以及延迟取栓和产生更多医疗花费。

而在2020年至2022年期间，随着六项随机对照研究的发布，对于直接取栓vs桥接取栓未能达成一致的结论，其中两项来自中国的研究证实了直接取栓的非劣效性，而另外4项研究未能获得明确的结论。而来自于meta分析的研究因为纳入研究的标准不同，获得了不同的结论。因此，基于独立患者数据的meta分析结论至关重要。

由此，IRIS研究应运而生。IRIS研究的目的是提供基于来自RCT独立患者数据的汇总分析，以证明直接取栓相较于桥接取栓的非劣效性，并且在此基础之上探索特殊亚组的预后分析。

IRIS研究纳入了来自六项RCT的研究对象，主要观察终点是90天MRS偏移，次要研究终点包括成功再通、早期治疗前再通，安全性终点包括任何的颅内出血以及症状性颅内出血。

关于非劣效边界，mRS0-2的绝对风险差异为5%，相当于mRS偏移为0.82时acOR95%CI的下界，这也是ESO/ESMINT推荐的最大可接受非劣效边界。采用具有随机效应的混合效应有序/二元logistic回归模型，校准因素包括患者年龄、基线ASPECTS、房颤、闭塞部位、基线NIHSS、卒中前独立状态、起病至随机化时间等。缺失数据通过回归分析中的多重插补处理。亚组交互作用研究包括年龄、起病至随机化时间、闭塞部位、ASPECTS、基线NIHSS、串联病变以及房颤。

IRIS最终纳入的患者中，超过40%为心源性，不到20%为大动脉粥样硬化。IRIS的最终结果无法判定直接取栓相较于桥接治疗的非劣效性。良好预后率在直接取栓组为49%，桥接治疗组为50.7%，差异仅1.7%。而成功再通的比例在直接取栓组为84.3%，桥接治疗组为88.4%，高4.1%。而在早期治疗前再通方面，桥接治疗组为4%，高于直接取栓组的1.7%。在安全性方面，桥接治疗组的颅内出血风险为36%，略高于直接取栓组31.5%。而症状性出血及死亡在两组无显著差异。亚组分析中，我们发现治疗效应异质性仅出现于起病至随机化时间亚组，更长的治疗启动时间更利好于单纯取栓治疗。

关于时间指标的亚组分析旨在探讨治疗时间是否会影响直接取栓vs桥接取栓的疗效。结果提示以140分钟为临界点，在该时间范围内桥接治疗优于单纯取栓。在140分钟内，良好预后率在桥接治疗组可达到58.7%，直接取栓组为52.4%，超过该时间界限，桥接治疗组该比例为44.8%，低于直接取栓组的45.9%。

最后，Charles Majoie提出结论：桥接治疗的疗效具有时间依赖性。给予静脉溶栓前的决策需纳入其时间依赖性的特点作为参考。起病至可获得静脉溶栓的时间若在140分钟内，桥接治疗具有优效性。目前尚无法得出直接取栓非劣于桥接治疗，但取栓前溶栓的额外获益微弱，并且会随着时间的延长减少。

IRIS的结果在临床应用方面的价值在于，再次确认取栓治疗对于前循环大血管闭塞性卒中的重要性，静脉溶栓不应该延迟或阻碍取栓治疗，对于卒中患者的救治我们应该“应取尽取”，而当我们对具体患者的静脉溶栓存在困惑时，就直接取栓吧。

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