病例简介
患者一般资料：男，66岁，因“突发意识不清、失语、右侧肢体无力1小时余”于2024-04-02 17:13入院。
既往史：既往有高血压、2型糖尿病10余年、未服药控制血压及血糖，未监测，长期吸烟饮酒史，无药物食物过敏史。
查体：体温：36.5℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：154/95mmHg；神志模糊，呼叫仅能应，失语，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无凝视；伸舌不能，鼻唇沟右浅，口角左歪；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80次/分钟，心律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌软，双下肢无水肿。四肢肌力检查不能配合，右侧肢体肌力1级，肌张力增高，左侧肢体肌力约4级，肌张力正常；腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱、跟腱反射正常，右侧巴彬斯基征阳性，左侧巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分19分（意识水平2分，意识指令2分，意识提问2分，失语3分，面瘫2分，右上肢4分，右下肢4分），mRS评分5分。ESSEN评分：3分（高血压1分，糖尿病1分，吸烟1分）。
辅助检查：2024-04-02我院急查头颅+胸部CT：考虑左侧枕叶及额叶多发软化灶；脑缺血脱髓鞘改变、脑萎缩；建议MRI；两肺上叶纤维条索灶；肺气肿；附见：脂肪肝。电子随机血糖18mmol/L。
心电图
血常规
生化
血凝 T3T4TSH
2024-04-02头部CT
2024-04-02头颅MRI：DWI
2024-04-02头颅MRI：T2
2024-04-02头颅MRA
术前诊断
1.大脑中动脉闭塞性脑梗死
2.大脑中动脉闭塞（左侧）
3.2型糖尿病伴血糖控制不佳
4.高血压病
手术策略及耗材
手术策略：患者既往高血压及糖尿病，未控制，结合CT及MRI散在病灶，考虑狭窄合并血栓形成可能，予抽拉及球扩。
材料选择：
1.6F Neuron MAX 0.088*90cm
2.6F通桥颅内支持导管 0.070*125cm
3.ASAHI CHIKAI 0.014*200cm
4.ASAHI CHIKAI 0.014*300cm
5.通桥取栓支架 4*30mm
6.泰杰伟业TJMC16 0.021*150cm
7.颅内球囊扩张导管 2.5*15mm
8.压力泵
治疗过程
造影晚期上下干均显影，说明闭塞在M1分叉前
微导管到位，冒烟证实在真腔；支架释放后造影，释放效应阳性
替罗非班推6ml，走6ml/H，5min后，造影，大脑中闭塞
替罗继续维持，抽拉一把后造影：大脑中上下干均显影，但流速较慢
替罗继续维持，观察5min后，大脑中血流不能维持，再次闭塞
更换3m微导丝，上2.5*15mm球囊，对位良好后球扩
球扩后造影：大脑中仍不显影
再次释放取栓支架至下干造影：下干显影，上干未显影
抽拉一把后造影：下干显影，上干未显影；观察后能维持，结束手术
第二次拉栓出血栓
术后即刻复查CT
4.3复查CT
4.4复查CT
4.9头颅MRI DWI
4.9头颅MRI T2
4.9头颅MRA
4.9心脏彩超：
M型及左心功能测值（成人)：
右流28mm（19－35mm），右室前壁厚度5mm(<7mm)，右室径22mm（20－25mm），肺动脉内径20mm（16－25mm），右房左右径30mm（＜40）。
主动脉瓣环20mm（20－27mm），主动脉窦部30mm（20-37mm），升主动脉内径31mm（<35mm），左房前后径25mm（19—40mm男/女35mm）
室间隔舒张期厚度：10mm（6－11mm）；左室后壁舒张期厚度：9mm（6－11mm），
左心室舒张末径43mm（35－56mm男/女50mm），左心室收缩末径30mm（25－37mm）
左室射血分数（EF）56%(50-70%)。
多谱勒测值：二尖瓣口血流速度E/A＜1，组织多普勒：E‘/A’＜1 ；肺动脉血流速度80cm/s；主动脉血流速度98cm/s。
CDFI：探及二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流血流信号。
二维显示：各房室腔内径正常范围，室间隔及左、右室壁厚度正常，收缩幅度正常。各瓣膜形态、结构、运动未见明显异常。大动脉关系、内径正常。心包腔未见异常。
室壁运动分析：左室壁各节段运动未见明显异常。
二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。
左室舒张功能减退。
讨论
01
取栓支架释放后，替罗非斑推6ml，6ml/H静脉维持，血流不能维持，是有血栓卡在狭窄处？还是支架释放过远，无效端在狭窄处？
第一次支架拉栓后（未见血栓），替罗非斑静脉维持下，血流仍不能维持，是否选择再次拉栓一次？。
02
03
是否狭窄远端仍有血栓，球囊扩张狭窄后，血栓逃逸至上干，致上干栓塞？还是球囊扩张时，导致上干开口闭塞？
在耗材受限，无法使用BASISS技术时，怎么操作能减少血栓逃逸的风险？
04
专家简介
肖健
江西宁都县人民医院
江西宁都县人民医院/神经内科 副主任医师；
江西省研究型医院学会卒中分会常务委员/青年委员；
赣州市保健学会脑卒中分会委员；
专业研究方向：缺血性脑血管病血管内治疗。
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