提示
前言
浙医二院神经外科神经内镜工作由上世纪九十年代科室创始人之一的陶祥洛教授及刘伟国教授首先开展，是国内较早开展神经内镜工作的单位之一。目前亚专科由吴群主任医师牵头，以及洪远主任医师和闫伟主任医师为骨干的团队，主要从事以颅底内镜为主的神经内镜工作。团队骨干都有包括匹茨堡大学及UCLA等国外进修学习的经历，经过十余年的发展，积累了较丰富的经验，取得了丰硕成果。自431期开始第二轮系列报道科室神经内镜亚专业组的相关病例，与同道共享。
病史简介
诊治经过
综合上述检查结果，诊断考虑：前颅底-筛窦占位性病变，嗅母细胞瘤考虑。术前经科室讨论认为，该患者肿瘤颅内及筛窦部分体积均较大，颅底联通处通道狭窄，单一手术入路难以全切肿瘤，考虑分期行开颅及经鼻手术切除病灶。相较一期切除病灶的手术方式，该方式的优势在于尽可能的完全切除肿瘤的同时，可降低脑脊液漏和感染风险，最大程度保障患者预后。
第一次开颅手术经过：取右侧眶外侧入路，切开右额颞头皮，翻开皮瓣，切开部分颞肌向后翻转至暴露蝶骨嵴，牵开固定，再形成右额骨瓣约6*7cm，下至前颅底，后至蝶骨嵴，前至中线，脑膜四周悬吊，弧形切开脑膜，固定脑拉，牵开前颅底部分额叶可见肿瘤，红色鱼肉样，质地软，血供丰富，边界清，先在前颅底离断部分基底减少血供，后在瘤内切除肿瘤减压，减压充分后分离肿瘤边界，见右侧视神经受压，切除肿瘤后解除，部分肿瘤长入左侧，予切开部分大脑镰后切除，完全分离后全切颅内肿瘤，后见前颅底破口，肿瘤侵犯入筛窦，破口部取部分颞肌及筋膜填塞，再用免缝合脑膜覆盖破口，生物胶封闭。
开颅术后予患者激素消肿，甘露醇降颅压，辅以补液、护胃、预防血管痉挛和癫痫等治疗，复查颅脑MRI提示：前颅窝底-筛窦肿瘤术后，术区积液积血，右侧筛窦及鼻腔残余肿瘤（图2）。术后2周情况稳定先行出院。恢复3周后患者再次来我院，拟行二期经鼻手术。
第二次经鼻手术经过：鼻腔内消毒及肾上腺素棉片收缩粘膜后，内镜下见肿瘤已突入右侧中鼻道，质地韧，血供丰富，颜色呈暗红色，镜下逐步切除肿瘤，切除右侧中鼻甲，继续切除肿瘤至右侧后组筛窦及鼻中隔根部，最后予镜下近全切肿瘤。术中未出现脑脊液漏。术后复查显示肿瘤切除较完全（图3）。
术后病理
图4. 肿瘤病理结果，左上图示第一次术后病理结果，提示右额叶恶性肿瘤，符合大细胞神经内分泌癌；右上图示第二次术后病理结果，提示鞍区恶性肿瘤，首先考虑嗅母细胞瘤（倾向2级，难除外3级），难除外神经内分泌癌。下图示UCLA免疫组化结果，最终诊断考虑高级别嗅母细胞瘤。
图5. 术后两年复查头颅磁共振。
讨论
嗅母细胞瘤（olfactory neuroblastoma, ONB or Esthesioneuroblastoma, ENB），也称作嗅神经母细胞瘤，是一种发病率约为0.4/100万的罕见恶性肿瘤疾病[3]，因起源于嗅神经上皮，常好发于鼻腔顶部、筛板区，并可向前颅底、鼻窦及眼眶侵袭。该病的好发年龄呈双峰分布的模式，10-20岁及50-60岁为好发年龄段[3]。该病的诊断具有一定的挑战性，因为病人常因鼻窦炎样症状、鼻塞和复发性鼻出血等非特异性症状而前往耳鼻喉科就诊[4]，也可能出现嗅觉减退、视物模糊、眼球突出等症状，但我们仍能依据CT和MRI结果对病人进行初步筛查。
嗅母细胞瘤的治疗方式包括手术、化疗和放疗，其放疗和化疗的应答率高达63%-71%[5,6]。根据Kadish分期可制定大致的初步治疗方案[4]（图6）。尽管对嗅母细胞瘤的治疗暂无标准专家共识，但彻底完整的肿瘤病灶切除辅助术后的放化疗是当下临床治疗高级别嗅母细胞瘤的常见方案，不少文献认为，手术+放疗+化疗三种方式的联合治疗是针对嗅神经母细胞瘤最好的治疗手段[7,8]。一项2016年的研究统计[7]，单独手术治疗的5年生存率在48%-78%之间，单独放疗的5年生存率在29-54%区间，而二者联合的生存率在65%-75%之间。术后放疗不仅对于控制A期和B期肿瘤的复发有重要作用[9]，更能显著提高C期和D期患者的生存率[10]。化疗在高级别嗅母细胞瘤中的作用较低级别嗅母细胞瘤更佳[11]，回顾性分析也表明术后化疗对高级别C期嗅母细胞瘤有益[11]。本案例中肿瘤属于C期高级别嗅母细胞瘤，因此，同时具有放疗和化疗指征。
本例病灶在颅内和鼻腔内体积都较大，且颅底联通处狭窄，单一入路无法全切，开颅+经鼻两种手术是恰当的治疗策略。而同期和分期手术的选择各有利弊；考虑本例患者肿瘤体积较大，术中发现肿瘤质地硬，手术时间长，因此在术前及术中与家属沟通，选择分期手术。双镜联合一期手术的时间过长容易导致感染并发症，术后脑脊液漏的风险也有所升高[12]。本例患者分期手术，术中未发生脑脊液漏；术后患者恢复良好，亦未发生脑脊液漏及感染等并发症。患者术后及时行放化疗，目前恢复情况较好。该分期手术联合放化疗的治疗方案不仅结合了经鼻内镜和开颅显微镜下手术的优点，且尽可能规避了并发症风险，为处理颅内外沟通的嗅神经母细胞瘤提供了一些有益的经验。
参考文献
往期回顾
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