脑动静脉畸形（bAVM）是脑实质内局灶性异常聚集的扩张的动、静脉血管团，其中供血动脉通过畸形团直接与引流静脉连接，缺乏毛细血管系统。40%-50%的bAVM患者以颅内出血为首发症状，30%-50%的患者出血后出现永久性神经功能障碍，死亡率约为5%-10%。bAVM的主要治疗目标是完全切除或闭塞畸形团。目前主要的治疗方法包括显微手术切除、血管内栓塞和立体定向放射外科，以及多种治疗方法的联合应用，其中显微手术切除的完全闭塞率最高，而显微外科手术切除后的主要并发症之一是术后颅内出血，其与患者术后致残率与死亡率显著相关。对于bAVM显微手术切除后的患者，既往研究建议术后积极控制血压以预防术后出血性并发症的发生，然而，临床上发现积极系统地控制血压的患者仍会发生术后出血并发症。因此，本研究对bAVM切除术后患者的人口统计学和临床特征、术后管理以及术后颅内出血的发生率进行回顾研究以确定bAVM切除术后出血的危险因素。

中国大陆脑动静脉畸形综合治疗登记注册研究（MATCH）是一项旨在明确亚洲人群脑动静脉畸形自然史的全国性前瞻性注册研究；研究传统和新兴的出血预测因素；探讨多学科综合评估在改善远期预后方面的优势。（ClinicalTrials.gov，NCT04572568）

本研究对MATCH中2011年8月至2021年9月在北京天坛医院接受显微手术切除的bAVM患者进行病例对照分析。排除选择保守治疗或显微手术前接受栓塞或立体定向放射外科或其他治疗的患者（图1），最终纳入1284例仅接受显微手术切除的bAVM患者。收集基线人口统计学特征、临床特征和影像学资料。本研究中迟发性术后出血（Delayed postoperative hemorrhage，DPH）定义为bAVM切除术后14天内发生术区及术区旁出血，导致神经功能下降或需再次手术清除血肿。并根据bAVM切除术后14天内是否发生术后出血将bAVM患者分为DPH组和非DPH组，采用多因素logistic回归分析影响DPH的相关因素。

研究结果显示，1284例仅接受显微手术切除的bAVM患者中仅18例（1.4%）发生DPH。与非DPH组患者相比，DPH组患者的年龄更大（DPH组vs非DPH组：38.7±20.93 vs 27.3±14.34，p<0.05）；然而，儿童（年龄<18岁）在DPH组和非DPH组中占比相似（27.8% vs 28.8%，p<0.05）。此外，在1284例患者中，超过半数（60.9%）的患者发生破裂出血，65例（5.1%）患者发生过2次及以上出血事件，141例（11.0%）患者采取了复合手术（同期栓塞+切除）；术后影像学检查证实有16例（1.2%）患者存在病灶残留。术后14天时，204例（15.9%）患者神经功能状态较差（改良Rankin量表评分>2），其中DPH组患者神经功能状态较差率更高（38.9% vs 15.6%，p<0.05）。

DPH组及非DPH组在血管构筑方面存在数个差异（表1）。DPH组的病灶最大径更大（4.6±1.86cm vs 3.3±1.59cm，p=0.001）和更多的巨大病灶（最大直径>6cm）（16.7% vs 6.1%，p<0.05）。在非DPH组中，59.8%的患者为Spetzler-Ponce（SP）A级，10.0%的患者为SP C级，而在DPH组中，27.8%的患者为SP A级，22.2%的患者为SP C级（p<0.05）。与非DPH组患者相比，超过70%的DPH组患者的病灶累及功能区（72.2% vs 47.6%，p<0.05）；尤其是累及丘脑和基底节（22.2% vs 5.4%，p<0.05）（表2）。DPH组脑室周围病灶的占比显著高于非DPH组（77.8% vs 43.6%，p<0.01）。DPH组较非DPH组有更多的静脉扩张患者（38.9% vs 16.1%，p<0.05）。

多因素分析筛选出2个与DPH相关的独立危险因素：病灶最大径（OR 1.44，95%CI 1.13-1.83）和脑室周围病灶（OR 4.10，95%CI 1.33-12.59）。病灶最大径与DPH发生的ROC曲线下面积为0.71（95%CI 0.58-0.84）。bAVM最大径的临界值为4.15cm。此外，bAVM最大径>4.15cm的大bAVM患者术后发生DPH的风险较高（HR 5.79，95%CI 2.01-16.67；p<0.01）。脑室周围病灶患者DPH发生率高于非脑室周围病灶患者（HR 4.50，95%CI 1.77-11.40；p<0.01）（图2-4）。

FIG. 4. Analysis of the incidence of DPH in patients with different bleeding risk factors. A: Kaplan-Meier curve of the incidence of DPH in patients with different maximum diameters of AVM (< 4.15 cm or ≥ 4.15 cm). B: Kaplan-Meier curve of the incidence of DPH in patients with or without periventricular AVM.

结论

巨大bAVM或脑室周围病灶的患者术后发生DPH的风险较高。应考虑控制血压、术前栓塞、术中多模态监测、严格筛选患者等策略以降低高危患者发生DPH的风险。

第一作者简介

严得斌 主治医师

山西省人民医院神经外科

主治医师，医学博士

主要研究方向为脑动静脉畸形的临床诊疗及发病机制研究

主持山西省自然科学基金青年项目1项，参与国家自然科学基金面上项目1项

中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会委员

荣获2019年辽宁省优秀毕业生。

以第一作者在《Journal of Neurosurgery》、《Journal of Molecular Medicine》等期刊发表SCI论文4篇

多次于中华医学会神经外科学分会学术年会上进行壁报学术交流，并荣获第21次学术年会壁报交流第3名

任中华医学会神经外科分会官方期刊《Chinese Neurosurgical Journal》审稿人，以及《Medicine》、《BMC Neurology》、《Neurosurgical Review》等国际期刊审稿人。

通讯作者简介

赵元立 教授

北京协和医院

主任医师，教授，博士生导师，北京协和医院神经外科主任

1996年毕业于中国协和医科大学八年制医学专业，获得医学博士学位，1996-2023年在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科工作，作为神经外科学术带头人之一，在国内最先开展神经导航和微创手术。临床工作重点集中在疑难复杂脑血管病和脑肿瘤的开颅和血管内介入复合手术、心脑血管共患病协同防治等领域，近年来还积极开展脑机接口、3D打印脑网络修复重建等方面的临床和基础研究工作。1999年和2008年在美国哈佛大学麻省总医院和Johns Hopkins医院进修学习。2005年起担任北京天坛医院神经外科中心脑血管外科和老年肿瘤专业组主任，作为课题组骨干成员，参与多项脑血管病和颅脑肿瘤的国家重点科技研发项目，三次获得国家科技进步二等奖，以及北京市科技进步一等奖、中华医学科技一等奖、茅以升青年科技奖等科技奖励。2015年至2022年兼任北京大学国际医院神经外科主任

兼任中华医学会神经外科学分会第五、六、七届青年委员会副主委、第八届全国委员会委员。2015年起担任中华神经外科杂志英文版编辑部主任

主持多项国家自然科学基金，入选国之名医、北京市科技新星、北京市优秀青年知识分子等。2020年入选百千万人才工程国家级人选、国家级有突出贡献中青年专家。累计发表SCI论文80余篇，累计影响因子超过100分。培养博士后3人，博士22人，硕士40余人。第十一届全国青联委员

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