《Journal of Neurooncology》杂志 2024年4月 10日在线发表美国University of Pittsburgh Medical Center的Sakibul Huq , Regan M Shanahan  , Samuel Adida ,等撰写的《伽玛刀放射外科治疗斜坡转移:病例系列和系统综述。Gamma knife radiosurgery for clival metastasis: case series and systematic review》（doi: 10.1007/s11060-024-04648-9. ）。

目的:

斜坡（Clival）转移癌是一种罕见的肿瘤，文献资料有限，无法指导治疗。我们描述了用伽玛刀放射外科(GKRS)治疗斜坡转移的方法。我们增加了我们的发现与系统综述所有形式的放射治疗斜坡转移。

斜坡是一种罕见的肿瘤扩散部位，占所有颅内肿瘤的不到1%。斜坡肿瘤通常表现为颅神经麻痹，包括眼动神经麻痹、三叉神经麻痹、外展神经麻痹或舌下神经麻痹，由于邻近神经结构受累。患者除了头痛等非特异性症状外，还经常出现与视力相关的困难。这些症状可引起显著的痛苦，特别是在晚期癌症的背景下，生活质量是一个主要的考虑。虽然对原发性斜坡病变的治疗有很好的描述，但现有的关于斜坡转移的文献很少;它主要由单个病例报告和小的研究系列组成，对治疗和临床结果的描述有限。因此，在指导现代临床治疗的最佳治疗模式上没有就治疗这种疾病达成共识。

伽玛刀放射外科(GKRS)向感兴趣的区域提供高度适形的靶向辐射，剂量急剧下降。GKRS代表了颅内转移瘤和其他接近关键的神经血管解剖的颅内病变的现代医疗核心。先前关于GKRS治疗颅内转移的报道主要局限于轴内病变，关于GKRS治疗颅底转移的的文献有限。我们试图通过汇编我们过去二十年来用GKRS治疗斜坡转移的医疗机构经验来解决这种不匹配。为了加强我们的发现，我们系统地综述了现有的关于放射外科和其他形式的放射治疗斜坡转移的文献。我们讨论了这些发现的直接临床相关性，并为这种罕见的实体提供了建议的管理策略。

方法:

回顾性分析2002 - 2023年在匹兹堡大学医学中心接受GKRS治疗的14例斜坡转移患者的临床资料。评估治疗参数和临床结果。采用循证指南进行了系统综述。

患者选择和数据收集

我们对2002年至2023年在匹兹堡大学医学中心(UPMC)接受GKRS治疗的所有斜坡转移患者进行了回顾性研究。使用UPMC的医疗档案系统从电子数据库中确定可能符合条件的患者。已获得机构伦理审查委员会的批准。纳入标准包括所有原发癌症类型的斜坡转移而接受GKRS治疗的成年人，并描述了临床结果数据。排除标准包括接受GKRS以外的其他形式的放射治疗和治疗后6周以上缺乏放射随访的患者。我们没有包括原发性斜坡肿瘤。我们确定了14例符合这些纳入标准的患者。从医疗记录中收集的变量包括人口统计学信息、原发肿瘤类型、表现症状、颅神经麻痹、既往手术、从癌症诊断到斜坡转移的时间、随访时间、肿瘤体积、GKRS治疗参数、随访时肿瘤变化、肿瘤控制率、放射副反应、患者生存率和死亡原因。在最后的临床随访中，肿瘤控制被定义为肿瘤大小稳定或消退。肿瘤进展和消退分别定义为肿瘤大小增大或缩小大于或等于20%。

GKRS放射外科技术

放射外科治疗使用Leksell伽玛刀(Elekta)和剂量计划软件进行，如前所述。在研究期间，使用了Model 4C、Perfexion和Icon型伽玛刀。简单地说，在清醒镇静和局部麻醉下，将Leksell G型立体定向头架应用于每位患者。进行高分辨率磁共振成像(MRI)检查。在所有患者中，立体定向MRI序列包括有对比剂(钆)的稳态(SPGR)图像(1.5 mm层厚)和快速自旋回波(FSE) t2加权图像(3 mm层厚)的破坏梯度回波采集，以及5例无对比造影剂的计算机断层扫描(CT)图像(1 mm薄层)，然后在剂量计划期间在冠状位和矢状位重新格式化。由神经外科医生、放射肿瘤学家和医学物理学家组成的多学科小组确定了斜坡肿瘤，并制定了治疗计划。为了减少附近关键结构的辐射剂量下降，必要时采用了辐射阻挡技术。具有代表性的治疗方案如图1所示。

图1。斜坡转移的代表性放射外科治疗方案。上述计划是针对一名53岁的男性，没有癌症病史，表现为头痛和复视，并被发现有一个斜坡肿块。进一步检查显示右上肺叶肿块及广泛转移。他的斜坡转移在边缘处接受了15Gy的治疗。在同一次放射外科中，他治疗了另外三个轴内转移瘤。

系统综述-电子检索，数据提取和文献评估

我们按照系统综述和荟萃分析(PRISMA)指南的首选报告项目(Preferred Reporting Items for systematic review and meta - analyses，简称PRISMA)指南，对同行评议的关于用放射外科或其他形式的放射治疗治疗斜坡转移的英文文献进行了系统综述。查询的数据库包括PubMed、Web of Science和Cochrane Library。

如果研究不包括向斜坡转移，如果研究没有描述放射手术或其他形式的放射治疗，如果研究不能描述斜坡转移的临床结果，如果研究描述的是儿科患者，如果研究不是用英语进行的，则研究被排除。

两位独立的审稿人(RS和SA)使用先验标准对潜在的合格研究进行标题和摘要筛选。第三名调查员(OB)审查筛选决定，并作为任何分歧的仲裁者。通过初步筛选的出版物由三位审稿人(SH, RMS, SA)进行全文审查。纳入的出版物按照牛津循证医学中心制定的指南进行证据水平和偏倚风险评估。

统计分析

人口统计学和临床结果数据采用描述性统计进行描述。生存分析采用Kaplan-Meier统计。所有统计数据使用Stata version 15 (StataCorp LLC, College Station, Texas)进行。

报告指南

我们遵循外科首选病例系列报告(PROCESS)指南。

结果:

平均年龄61岁，男性为主(n = 10)，平均随访12.4个月。最常见的原发癌是前列腺癌(n = 3)和肺癌(n = 3)。从癌症诊断到斜坡转移的平均时间为34个月。最常见的症状为头痛(n = 9)和复视(n = 7)。5例患者表现为外展神经麻痹，2例表现为动眼神经麻痹。中位肿瘤体积9.3 cc，中位边缘剂量15 Gy。11例患者在一次手术后获得肿瘤控制，3例进展患者在再次GKRS治理后获得肿瘤控制。1例患者外展神经功能恢复。癌症诊断和GKRS治疗的中位生存期分别为49.7个月和15.3个月。死亡原因为6例全身癌症进展，1例斜坡转移，4例死因不明。系统综述纳入了31项对治疗和结果描述不一致的研究。

表1纳入分析的患者的人口统计学、临床特征和治疗参数。SD=标准差.

人口统计学和临床特征

共有14例患者符合纳入最终患者队列的标准，平均随访时间为12.4个月(表1)。GKRS治疗时的平均年龄为61.1岁，男性占多数(71%)。最常见的肿瘤来源包括前列腺癌(n = 3)和非小细胞肺癌(n = 3)，其次是乳腺癌(n = 2)、肾细胞癌-瘤(n = 2)和多发性骨髓瘤(n = 2)。从原发性癌症诊断到斜坡转移的平均时间为34个月。4例患者在GKRS前接受了内镜鼻内活检和细胞减少手术。最常见的症状是头痛(n = 9)和复视(n = 7);3例无症状。

治疗参数

治疗的中位肿瘤体积为9.3 cc(表1)。中位边缘剂量为15 Gy，平均治疗时间为60.4分钟。10例患者有额外的膜内转移(平均2.9例转移)，并在相同的GKRS手术中对这些肿瘤进行了GKRS治疗。

颅神经与临床结果

5例患者在GKRS治疗前出现外展神经麻痹，1例患者在治疗后10个月恢复(表2)。2例患者在GKRS治疗前出现动眼神经麻痹；两例患者均未恢复动眼神经功能。14例患者中有11例患者在初始GKRS手术后肿瘤得到控制(表2)。9例患者肿瘤体积不变，2例患者确认体积缩小。另外三名在初始GKRS治疗后肿瘤持续进展的患者接受了重复GKRS治疗，随后进行了肿瘤控制。在其中的两个病例中，肿瘤进展主要发生在先前的放疗领域之外，在新旧治疗领域之间有最小的重叠区域。1例进展更广泛，旧的治疗领域大部分被新的治疗领域所包围。原发性癌症诊断和GKRS的中位总生存期分别为49.7个月和15.3个月(表2，补充图1)。没有遇到放射副反应。观察结束时，3例患者仍存活。其余患者的死亡原因为6例系统性癌症进展，1例与斜坡肿瘤相关的并发症，4例死因不明。

表2 GKRS治疗后的临床结果。5例患者表现为一种或多种颅神经麻痹。在这5例患者中，3例患有分离性外展神经麻痹，2例同时患有动眼神经和外展神经麻痹。没有患者有孤立的动眼神经麻痹。两名同时患有动眼神经和外展神经麻痹的患者中有一名恢复了外展神经功能，但在GKRS治疗后出现了持续的动眼神经麻痹。

系统综述

我们的电子文献检索确定了223条引用，其中55条是重复的。共有168项记录进行了标题和摘要筛选，其中79项随后进行了全文审查。其中，共有31项研究被纳入最终分析。排除的原因包括未使用放射外科或其他形式的放射治疗，未描述治疗或临床结果，转移不涉及斜坡，无法描述斜坡转移的结果，无法获得全文，非英语语言。

系统综述结果的详细信息包含在PRISMA声明中(图2)。在纳入的31项研究中，28项为病例报告，3项为病例系列(样本量分别为23例、7例和5例)。所有报告均为IV级证据，具有潜在的高偏倚风险。纳入研究的详细情况和临床结果见表3。患者有多种原发癌症。最常见的症状是头痛和复视，但也有广泛的症状被报道。许多患者有一根或多根颅神经麻痹。治疗参数和临床结果的报告存在显著的异质性。在许多情况下，没有包括有关治疗和/或结果的有意义的细节。共有13项研究报告放射外科治疗后肿瘤得到控制，共有15项研究报告了症状的改善。只有三项研究报道了GKRS治理的使用，并且在这三项研究中，均未提供有关治疗参数的详细信息。其中两项研究明确提到肿瘤控制和症状改善。

图2系统综述和荟萃分析的首选报告项目(PRISMA)。

表3应用放射外科或其他形式的放射治疗治疗斜坡转移的文献系统综述结果。

讨论：

研究理论基础

斜坡转移是发生在全身性癌症病程晚期的罕见事件。在我们的回顾中，我们发现有限的文献来咨询患者和指导临床管理。GKRS治疗是一种广泛应用于神经肿瘤学领域的微创治疗方式；然而，其在斜坡转移中的应用和相关结果尚未得到很好的描述。我们进行本研究是为了填补这一空白，通过描述20年来在我们医疗机构接受GKRS治疗的斜坡转移患者的治疗和结果。我们通过系统综述关于放射外科和其他形式的放射治疗斜坡转移的文献来补充我们的发现。

关键结果

据我们所知，我们的研究是第一个描述GKRS治疗斜坡转移后结果的系列研究。本研究在21年的时间间隔中仅确定了14例患者进行了充分的随访。我们相信我们的数据为这种罕见疾病的患者咨询和临床决策提供了相关的现实见解。我们的患者队列大多数为男性，GKRS治疗的平均年龄为61岁。最常见的原发性癌症是前列腺癌和非小细胞肺癌，从原发性癌症诊断到斜坡转移的平均时间为34个月。多数患者表现为头痛，常伴有与动眼神经或外展神经功能障碍相关的复视。1例患者接受治疗后外展神经功能恢复。

接受治疗的患者中位肿瘤体积为9.3 cc，中位边缘剂量为15 Gy。11例患者经单次GKRS治疗后肿瘤得到控制；3例初始治疗后肿瘤进展的患者接受了再次GKRS治疗，随后进行了肿瘤控制。没有放射副作用。

对先前文献的解释和比较

我们的系统综述发现，文献中有少量报告描述了任何形式的斜坡转移的放射治疗，而描述放射外科的报告就更少了。我们队列中的平均年龄和男性优势与文献报道的病例一致。这可能部分归因于恶性肿瘤作为负责任的原发疾病的流行。

我们患者的头痛和颅神经麻痹的临床表现也与大多数现有报告一致；发生这些症状是由于肿块影响到附近的解剖结构，特别是Dorello管内的外展神经。文献中描述斜坡转移的放射治疗的大多数报告都描述了使用外放疗(EBRT)的分割计划;我们只确定了三份描述GKRS治理的报告，其中没有一份包括治疗参数。由于样本量小、异质性和纳入研究的结果报告有限，我们无法将我们的肿瘤控制率与其他研究进行有意义的比较。

在之前的系统综述中，Josza及其同事描述了所有记录在案的斜坡转移病例；其中许多报告被排除在我们的综述之外，因为它们没有提供有关治疗和/或临床结果的细节。有趣的是，作者确实注意到从原发性癌症诊断到斜坡转移的时间与死亡率之间存在负相关。这反映了我们的临床经验，即斜坡转移通常发生在晚期全身性疾病。

Sturgis等报道了目前最大的关于斜坡转移治疗的系列研究，共有23例患者，其中15例接受EBRT, 8例接受全脑放疗。接受分割放疗的患者接受1 - 10次8 - 30 Gy的放疗。有趣的是，他们在治疗后报告了显著的症状改善;80%的患者头痛得到改善，83%的患者复视得到改善，33%的患者侧视缺陷（ lateral gaze deficit ）得到改善，40%的患者视力模糊得到改善。我们对这些发现感到鼓舞，特别是在症状改善方面。虽然分割放疗与单次立体定向放射手术的比较疗效尚未得到描述，但放射外科可能具有多种生物学和实际益处，包括关键神经血管结构周围的剂量急剧下降，接受治疗的后勤困难较小(例如，需要前往并坐着等待多次治疗)，以及全脑放射治疗的精神病学-心理副作用的风险较低。

临床应用及提出的管理策略

处理斜坡肿块的第一步是作出正确的诊断。斜坡肿块的鉴别诊断包括原发病变，如脊索瘤、软骨肉瘤、脑膜瘤和浆细胞瘤，以及身体其他部位的转移。对于医生来说，重要的是要认识到斜坡转移的实体，并在出现新的颅神经麻痹的患者中获得适当的神经影像学检查。对没有已知癌症病史的新诊断的斜坡病变患者应首先进行恶性检查，以确定是否存在其他原发病变。

已知或新诊断的系统性癌症和斜坡肿块的患者可以合理地假设从已知的原发疾病转移到斜坡。如果原发疾病不确定，多学科讨论活检选择是必要的，以获得适当的组织诊断。在许多情况下，与斜坡活检相比，对同时发生的非斜坡病变可进行活检，其风险较低。

Cathel和他的同事认为，在所有的斜坡转移病例中，活检都是必要的。他们描述了一名65岁男性黑色素瘤患者的病例，他出现头痛和右眼麻痹，MRI显示有斜坡病变。转移检查显示一个新的肝脏病变，活检后诊断为肝细胞癌。考虑到患者有两种原发癌症，作者对斜坡病变进行了鼻内活检，病理显示为肝细胞癌；然后指导量身定制的系统治疗。我们同意，在多种可能的原发癌症的情况下，如果它会改变全身治疗，那么进行组织活检进行组织诊断是合理的。然而，如果原发疾病确定，则可以根据经验合理地治疗斜坡转移，并针对原发疾病进行放射外科和药物治疗。

我们的数据表明，无论癌症来源如何，患者对单次GKRS治疗的反应都很可能是有利的。没有数据支持分割EBRT或全脑放疗优于GKRS治疗斜坡转移。我们没有足够的数据来明确地描述手术在斜坡转移中的作用。因为GKRS可能会在手术后产生良好的临床反应，如果进行手术，我们建议保留神经功能，而不是完全切除，应该是主要目标。

根据我们的经验，我们建议GKRS应被视为所有斜坡转移患者的主要治疗选择，特别是那些手术候选人不佳和那些症状可以稳定或改善治疗的患者。一天的治疗可能会稳定斜坡病变，使医生能够集中精力治疗原发疾病，而不是对斜坡转移的额外部分进行放疗。

局限性

目前的研究是单中心的回顾性研究，具有有限的普遍性。在过去的21年中，我们只发现了14例因斜坡转移而接受GKRS治疗的患者。我们的临床描述受到医疗记录中可用文件的限制，这些文件在一些患者中相对较少。我们系统综述的结果受到异质性和纳入研究中缺乏治疗和随访信息的限制。该课题的下一步应包括前瞻性研究和多中心合作。

结论:

斜坡转移罕见，预后较差。GKRS治疗是一种安全、有效的治疗斜坡转移的方法。

斜坡转移是一种罕见的肿瘤，通常发生在晚期全身性癌症。它的生存预后很差。GKRS是一种与高肿瘤反应相关的单日门诊手术，不会延迟对患者癌症的持续系统性干预。GKRS治疗具有较高的安全性、肿瘤控制率和保存神经功能。这使医生和护理人员能够集中精力改进原发性癌症的全身治疗，以最终改善肿瘤和神经系统的预后。