本次「精选编译」由海军特色医学中心赵明主治医师编译，为大家带来《“TCAR，或者什么都不用”治疗复杂颈动脉狭窄的唯一方法》，欢迎大家阅读分享！

来自美国佛罗里达大西洋大学医学院血管外科的Jake Forman列举了四个病例，认为TCAR是治疗颈动脉病变的最佳选择，也可能是唯一的选择，结果已于2023年12月发表在《Journal of vascular surgery cases and innovative techniques》上。

——摘自文章章节

【REF: Forman J, et al. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2023;10(2):101404. Published 2023 Dec 17. doi:10.1016/j.jvscit.2023.101404】

研究背景

经颈动脉血管重建术（TCAR）在十多年前就已经作为颈动脉剥脱术（CEA）和经股颈动脉支架植入术（TFCAS）的替代方法。其疗效与CEA相似，比TFCAS具有更少的再卒中发生率。TCAR可以比CEA到达更高的颈动脉，并且能够避免主动脉弓和通路血管潜在的扭曲和病变，这也是限制了TFCAS疗效的原因之一。或许TCAR最大的优点是在通过斑块之前能够逆向血流来保护远端脑组织。逆向血流能够减少微血栓栓塞的发生，这也是TFCAS的主要并发症，而TCAR的主要限制是颈总动脉（CCA）“跑道”的长度和状态，以及先前手术或放疗可能带来的不良颈部解剖问题。尽管逆向血流过程中的缺血事件仍有理论上出现的可能，但在这种技术操作过程中鲜有发生。

因此，来自美国佛罗里达大西洋大学医学院血管外科的Jake Forman列举了四个病例，认为TCAR是治疗颈动脉病变的最佳选择，也可能是唯一的选择，结果已于2023年12月发表在《Journal of vascular surgery cases and innovative techniques》上。研究中每个病例都克服了术中遇到的困难，作者相信这些病例能够说明TCAR技术的应用可以通过适当的预案和术中决策得到推广。

病案报道

患者一：症状性颈动脉狭窄闭塞前病变（病变长、严重钙化、位置高）

一例85岁男性患者表现为隐匿性黑蒙，99%左侧颈内动脉（ICA）狭窄，重度钙化斑块延伸至颈内动脉。他的病史包括冠状动脉疾病、2型糖尿病、高血压、高脂血症、慢性肾病和慢性阻塞性肺疾病。他的手术史包括冠状动脉搭桥术、经导管主动脉瓣置换术、起搏器置换术、左心耳封堵术、冠状动脉成形术（经皮冠状动脉介入治疗）两次，并于2021年7月在另一家机构因卒中接受过右侧TFCAS。头部和颈部的CTA显示严重钙化病变，从颈总动脉中部延伸到下颌骨和第二颈椎体以上（图1）。由于长节段严重钙化和几乎闭塞的病变，放置保护伞时远端栓塞的可能性很大，因此选择TCAR而不是TFCAS。如前所述，由于手术位置高，我们也选择了TCAR而不是CEA。

图1. CTA显示严重钙化病变，从CCA中段延伸至下颌骨角和第二颈椎椎体以上。

手术过程和决策：使用标准的TCAR通路和Enroute 0.014-in导丝；导丝到达ICA病变以远。7*20mm球囊不能通过狭窄段，在连续使用2*20mm和2.5*20mm冠状动脉球囊扩张后，由于缺乏有效支撑仍然不能通过3*4mm冠状动脉球囊。为了获得更多支撑，我们放置了较长的0.014inch Whisper导丝穿过病变部位，并将一个6F-45cm长鞘穿过8F SilkRoad动脉鞘到达病变近端，形成一个同轴系统。有了这个额外的支撑，我们能够在逆向血流下连续扩张病变至7mm。7*40mm Enroute支架从分叉放置到ICA，并使用7*20mm球囊进行后扩张，随后使用8*40mm自膨胀支架治疗CCA病变。血管造影显示无残留病变（图2）。患者术后第一天出院，无并发症。

图2. 支架植入后造影显示无残余狭窄。

患者2：高度闭塞前钙化病变（成袢）

85岁男性，在一次跌倒后CTA发现ICA闭塞前病变。影像学或检查没有发现卒中的证据，患者正在接受双抗和他汀类药物治疗。病史包括高血压、高脂血症、冠状动脉疾病、3个月前行经皮冠状动脉介入治疗。头颈部CTA显示99%狭窄几近闭塞累及右侧ICA起始部并延伸至第一颈椎椎体以上，左侧ICA 50%狭窄和左侧椎动脉钙化性狭窄。由于患者颈椎不易活动并且病变位于第一颈椎椎体水平和下颌骨角度以上，行CEA手术风险高。并且99.9%的闭塞性病变可能无法安全通过保护伞，因此选择了TCAR而不是TFCAS。

手术过程和决策：标准TCAR入路，右侧颈动脉血管造影多角度显示右侧ICA起始部99%狭窄（图3）。通过病变后，选择了一种改良的快交导管来验证管腔位置。由于Enroute导丝较短，通过截断快交导管的近端并将造影导管连接到远端导管进行造影剂注射。这使我们能够验证我们穿过病变后是否在真腔内（图4）。病变用6*40mm Viatrac球囊进行扩张，随后使用8*30mm Enroute自膨支架从ICA释放至颈动脉分叉上方，然后使用9*30mm Enroute自膨支架治疗CCA。血管造影显示无明显狭窄，ICA未闭（图5）。

图3. 颈动脉造影显示右侧颈总动脉（CCA）未闭，颈内动脉（ICA）起源狭窄99%。

图4. 穿过闭塞前病变后确认真腔血管造影。

图5. 血管造影显示支架置入后无明显狭窄，颈内动脉通畅。

患者3：TCAR治疗症状性颈总动脉病变

74岁的男性患者既往颈部手术和放疗，随访发现无症状左颈动脉>70%的狭窄和对侧颈动脉闭塞。患者出现左半球短暂性脑缺血发作，表现为右肢麻木和感觉异常。既往病史包括深静脉血栓形成/肺栓塞、口咽鳞状细胞癌伴双侧颈部清扫和气管造口术、放疗、融合后颈椎狭窄。检查发现患者既往放疗后出现颈部僵硬，CTA显示3型牛角弓、左CCA>70%狭窄，对侧颈动脉和椎动脉闭塞（图6）。

图6. CTA显示3型牛角弓伴CCA狭窄和ICA扭曲。

手术过程和决策：由于患者左侧CCA病变导致TCAR的跑道过短，并且放疗和颈部僵硬增加了开放手术的发病率，因此首先尝试了TFCAS方法。ICA远端弯曲（图7），保护伞无法通过，牛角弓和近端CCA的病变难以维持支撑。因此，进行了单纯血管成形术。随访的超声显示他唯一未闭的颈动脉有70%的残余狭窄。在对这个症状性病变的TFCAS治疗失败后，我们在先前放疗过的颈部底部选择性切开并进行TCAR。虽然CCA解剖的时间增加了，但本例TCAR手术成功，手术跑道缩短了3.8cm。在使用4F鞘的过程中，由于动脉鞘发生反常运动的风险很高，因此在术者更换或推进导丝时，助手必须格外小心，以确保动脉鞘不会移动而失去通路。

图7. 血管造影显示ICA远端扭曲。

患者4：颈部迂曲短通道的CCA支架内再狭窄闭塞

78岁男性，2018年因CCA病变在另一家中心行TFCAS后出现支架内再狭窄。既往史包括病窦综合征心脏起搏器植入术后、脑卒中、高血压、高脂血症、右侧腮腺切除+根治性颈淋巴结清扫+放疗的腮腺肿瘤，以及TFCAS。CTA显示CCA内有软斑块，传统的跑道从胸锁乳突肌头之间的CCA开始，大约1.1厘米。该患者因行腮腺切除术+根治性颈部清扫和放疗等颈部手术，行CEA的风险较高。由于闭塞前病变的软斑块，在放置保护伞时栓塞的风险较高，因此不适合进行TFCAS。

术中步骤和决策：对CTA的回顾表明，在胸骨上切迹接近CCA可以为支架植入提供足够的通道（图8）。右侧的CCA在胸锁乳突肌两个内侧头之间的胸骨上切迹进入，允许4.1cm的通道和足够的距离来治疗低处的CCA病变（图9）。